Analgezja multimodalna a blokada nerwów obwodowych w leczeniu bólu pooperacyjnego po operacji urazu kończyny dolnej

Projekt badania: Badanie to było prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym, porównawczym badaniem klinicznym, w którym zaślepiono zarówno uczestnika, jak i klinicystę. Badanie to zaprojektowano w celu oceny wyższości i równoważności różnych metod leczenia przeciwbólowego w leczeniu bólu pooperacyjnego po operacji kończyny dolnej. W badaniu oceniano skuteczność blokady nerwu udowego, łączonej blokady nerwu kulszowego i udowego, blokady splotu lędźwiowego, znieczulenia zewnątrzoponowego i dożylnego znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta u pacjentów poddawanych zabiegom takim jak całkowita alloplastyka stawu kolanowego, artroskopia kolana, naprawa złamania rzepki i operacja kości udowej u dzieci. naprawa pęknięć wału. Uczestnicy byli rekrutowani ze szpitala Baogang w Mongolii Wewnętrznej. Badanie to uzyskało zgodę Komisji Etyki Lekarskiej Szpitala Baogang w Mongolii Wewnętrznej i zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej oraz wytycznymi Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Wszyscy uczestnicy wyrazili świadomą pisemną zgodę.

Pacjenci: W okresie od lutego 2025 r. do maja 2025 r. do badania włączono łącznie 150 pacjentów, sklasyfikowanych według stanu fizycznego I, II lub III Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) w wieku 2 lat lub starszych, poddawanych analgezji pooperacyjnej z powodu urazów kończyn dolnych. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do jednej z pięciu grup badawczych, po 30 uczestników w każdej grupie.

Randomizacja i zaślepianie: w tym badaniu zastosowano randomizację blokową w celu wygenerowania sekwencji losowej alokacji. Ustawiono rozmiar bloku 6, a następnie wygenerowano losową sekwencję za pomocą dedykowanego oprogramowania (pakiet blockrand w wersji R 4.3.2). Przydziału losowej sekwencji dokonała niezależna strona trzecia, a ukrycie przydziału przeprowadzono przy użyciu kolejno numerowanych, zapieczętowanych i nieprzezroczystych kopert. Zespół badawczy pozostawał zaślepiony przez cały proces randomizacji i nie był zaangażowany w generowanie ani przydzielanie sekwencji losowej.

Interwencja: Po przybyciu na salę operacyjną pacjenci będą monitorowani za pomocą elektrokardiografii, ciśnienia krwi i pulsoksymetrii. Pacjenci zostaną ułożeni w pozycji na brzuchu z ramionami odwiedzionymi i rotowanymi do wewnątrz. Pod kontrolą USG będą stosowane wszystkie procedury znieczulenia przewodowego (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) z liniową sondą ultradźwiękową 13-6 MHz (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA). Dla każdego bloku początkowo zostanie wstrzyknięta dawka testowa 5 ml, a następnie nastąpi obserwacja pod kątem objawów klinicznych udanej blokady. Po potwierdzeniu prawidłowego ułożenia zostanie wstrzyknięta pozostała dawka środka znieczulającego. Po podaniu znieczulenia przewodowego zostanie wykonane znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą. Indukcję znieczulenia można uzyskać za pomocą propofolu (1,5–2 mg/kg dożylnie), rokuronium (1–2 mg/kg dożylnie) i fentanylu (1–2 μg/kg dożylnie). Znieczulenie będzie podtrzymywane przy użyciu sewofluranu lub desfluranu, a stężenie wziewnego korygowane będzie na podstawie monitorowania wskaźnika Bispectral Index (BIS). Zostanie podany ciągły wlew remifentanylu (0,05–0,2 μg/kg/min), z korektą w celu utrzymania ciśnienia krwi i częstości akcji serca w zakresie ±20% wartości wyjściowych. Po indukcji pacjenci będą wentylowani mechanicznie w trybie kontroli objętości regulowanej ciśnieniem (PRVC). Ustawienia respiratora (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) będą następujące: objętość oddechowa 6-8 ml/kg, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe 0 cm H2O, stosunek wdechu do wydechu 1:2, częstość oddechów 16 oddechów na minutę (BPM) i frakcja wdychanego tlenu 41%.

Grupa z blokadą nerwu udowego (FNB): W grupie z blokadą nerwu udowego (FNB) nerw udowy został zablokowany dystalnie od więzadła pachwinowego i bocznie od tętnicy udowej. W sterylnych warunkach i pod kontrolą USG, stosując podejście pozapłaszczyznowe w krótkiej osi, izolowaną igłę nr 22 wprowadzono w pobliże nerwu udowego. Po potwierdzeniu prawidłowego umieszczenia końcówki igły wstrzyknięto 20 ml 266 mg bupiwakainy liposomalnej (rozcieńczonej zgodnie ze wskazaniami) lub 0,2% ropiwakainy. Następnie wykonywano ciągły wlew z szybkością 5-10 ml/godz. Dzieciom i młodzieży podawano ciągły wlew 0,2% ropiwakainy w początkowym bolusie 0,2–0,5 mg/kg, a następnie ciągły wlew 0,1–0,3 mg/kg/godz.

Grupa połączonej blokady nerwu kulszowego i udowego (CS-FNB): W grupie połączonej blokady nerwu kulszowego i udowego (CS-FNB), blokadę nerwu udowego przeprowadzono w sposób opisany powyżej. Blokadę nerwu kulszowego przeprowadzono w okolicy pośladkowej lub w dole podkolanowym. W sterylnych warunkach i pod kontrolą USG, z dostępu w płaszczyźnie lub poza płaszczyzną, wprowadzono izolowaną igłę nr 22 w sąsiedztwie nerwu kulszowego. Po potwierdzeniu prawidłowego umieszczenia końcówki igły wstrzyknięto 20 ml 266 mg bupiwakainy liposomalnej (rozcieńczonej zgodnie ze wskazaniami) lub 0,2% ropiwakainy. Następnie wykonywano ciągły wlew z szybkością 5-10 ml/godz. Dzieciom i młodzieży podawano ciągły wlew 0,2% ropiwakainy w początkowym bolusie 0,2–0,5 mg/kg, a następnie ciągły wlew 0,1–0,3 mg/kg/godz.

Grupa z blokadą splotu lędźwiowego (LPB): W grupie z blokadą splotu lędźwiowego (LPB) splot lędźwiowy został zablokowany w kierunku przykręgosłupowym w obrębie mięśnia lędźwiowego. W sterylnych warunkach, pod kontrolą USG lub przy pomocy stymulatora nerwów, z dostępu w płaszczyźnie lub poza płaszczyzną, wprowadzono izolowaną igłę nr 22 w obrębie mięśnia lędźwiowego przylegającego do splotu lędźwiowego. Po potwierdzeniu prawidłowego umieszczenia końcówki igły wstrzyknięto 20 ml 266 mg bupiwakainy liposomalnej (rozcieńczonej zgodnie ze wskazaniami) lub 0,2% ropiwakainy. Następnie wykonywano ciągły wlew z szybkością 5-10 ml/godz. Dzieciom i młodzieży podawano ciągły wlew 0,2% ropiwakainy w początkowym bolusie 0,2–0,5 mg/kg, a następnie ciągły wlew 0,1–0,3 mg/kg/godz.

Znieczulenie zewnątrzoponowe: W celu znieczulenia zewnątrzoponowego podano początkowy bolus 5–15 ml 0,5% ropiwakainy, a następnie ciągły wlew 0,2% ropiwakainy z szybkością 3–10 ml/godz. Dzieciom i młodzieży podano początkowy bolus 0,2% ropiwakainy w dawce 0,5–1 mg/kg, nie przekraczający maksymalnej dawki całkowitej wynoszącej 2–2,5 mg/kg, a następnie ciągły wlew 0,1–0,3 mg/kg mc. mg/kg/godz.

Dożylna analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA): W przypadku dożylnej analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) podawano fentanyl w dawce 2 mcg/kg, rozcieńczony w 100 ml soli fizjologicznej. Podstawową szybkość infuzji ustawiono na 2 ml/godz., z dawką PCA na 2 ml i przerwą blokującą wynoszącą 15 minut.

Wyniki i środki: Opieką nad uczestnikami na oddziale zajmowały się dwie specjalnie przeszkolone pielęgniarki badawcze, które nie wiedziały, jakie zadania przydzielono uczestnikom do grup terapeutycznych. Ocenę wyników przeprowadzono w następujących punktach czasowych: przed leczeniem (wartość wyjściowa), 2 godziny po operacji, 6 godzin po operacji, 12 godzin po operacji i 24 godziny po operacji. Oceny tej dokonano osobiście lub telefonicznie.