Multimodale Analgesie versus periphere Nervenblockade zur postoperativen Schmerzbehandlung nach einer Operation mit Verletzungen der unteren Extremitäten

Studiendesign: Bei dieser Studie handelte es sich um eine prospektive, randomisierte, kontrollierte, vergleichende klinische Studie mit Verblindung sowohl der Teilnehmer als auch des Klinikers. Diese Studie wurde entwickelt, um sowohl die Überlegenheit als auch die Nichtunterlegenheit verschiedener analgetischer Modalitäten bei der Behandlung postoperativer Schmerzen nach Operationen an den unteren Extremitäten zu bewerten. In der Studie wurde die Wirksamkeit der femoralen Nervenblockade, der kombinierten Ischias- und femoralen Nervenblockade, der Plexus lumbalis-Blockade, der epiduralen Analgesie und der intravenösen, vom Patienten kontrollierten Analgesie bei Patienten untersucht, die sich Eingriffen wie Knie-Totalersatz, Kniearthroskopie, Patellafrakturreparatur und pädiatrischen Femurfrakturen unterziehen Reparatur von Wellenbrüchen. Die Teilnehmer wurden aus dem Baogang-Krankenhaus in der Inneren Mongolei rekrutiert. Diese Studie erhielt die Genehmigung der medizinischen Ethikkommission des Baogang-Krankenhauses in der Inneren Mongolei und wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki und den Richtlinien der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) durchgeführt. Alle Teilnehmer gaben eine informierte schriftliche Einwilligung.

Patienten: Zwischen Februar 2025 und Mai 2025 wurden insgesamt 150 Patienten mit dem physischen Status I, II oder III der American Society of Anaesthesiologists (ASA) im Alter von 2 Jahren oder älter rekrutiert, die sich einer postoperativen Analgesie wegen Verletzungen der unteren Extremitäten unterzogen. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip einer von fünf Studiengruppen zugeteilt, wobei jede Gruppe 30 Teilnehmer umfasste.

Randomisierung und Verblindung: Diese Studie verwendete Block-Randomisierung, um die zufällige Zuordnungssequenz zu generieren. Es wurde eine Blockgröße von 6 festgelegt und die Zufallssequenz wurde mit spezieller Software (dem Blockrand-Paket in R-Version 4.3.2) generiert. Die Zuteilung der Zufallssequenz wurde von einem unabhängigen Dritten durchgeführt und die Verschleierung der Zuteilung erfolgte mithilfe fortlaufend nummerierter, versiegelter, undurchsichtiger Umschläge. Das Forschungsteam blieb während des gesamten Randomisierungsprozesses blind und war nicht an der Generierung oder Zuordnung der Zufallssequenz beteiligt.

Intervention: Bei der Ankunft im Operationssaal werden die Patienten mit Elektrokardiographie, Blutdruck und Pulsoximetrie überwacht. Die Patienten werden in Bauchlage gebracht, wobei die Arme abgespreizt und nach innen rotiert werden. Die Ultraschallführung wird für alle Regionalanästhesieverfahren (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) mit einer linearen 13-6-MHz-Ultraschallsonde (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) verwendet. Für jede Blockade wird zunächst eine 5-ml-Testdosis injiziert, gefolgt von einer Beobachtung auf klinische Anzeichen einer erfolgreichen Blockade. Nach Bestätigung der korrekten Platzierung wird die verbleibende Dosis des Anästhetikums injiziert. Nach der Verabreichung der Regionalanästhesie wird eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation durchgeführt. Die Anästhesieeinleitung wird mit Propofol (1,5–2 mg/kg i.v.), Rocuronium (1–2 mg/kg i.v.) und Fentanyl (1–2 μg/kg i.v.) erreicht. Die Anästhesie wird mit Sevofluran oder Desfluran aufrechterhalten, wobei die inhalierte Konzentration basierend auf der Überwachung des Bispektralindex (BIS) angepasst wird. Es wird eine kontinuierliche Infusion von Remifentanil (0,05–0,2 μg/kg/min) verabreicht, mit Anpassungen, um den Blutdruck und die Herzfrequenz innerhalb von ±20 % der Ausgangswerte zu halten. Nach der Einleitung werden die Patienten im PRVC-Modus (Pressure-Regulated Volume Control) mechanisch beatmet. Die Einstellungen des Beatmungsgeräts (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) sind: Atemzugvolumen 6–8 ml/kg, positiver endexspiratorischer Druck 0 cm H2O, inspiratorisches zu exspiratorisches Verhältnis 1:2, Atemfrequenz 16 Atemzüge pro Minute (BPM) und Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs 41 %.

Gruppe mit femoralen Nervenblockaden (FNB): In der Gruppe mit femoralen Nervenblockaden (FNB) wurde der Nervus femoralis distal des Leistenbandes und lateral der Oberschenkelarterie blockiert. Unter sterilen Bedingungen und unter Ultraschallführung mit einem kurzachsigen Out-of-Plane-Ansatz wurde eine isolierte 22-Gauge-Nadel neben dem N. femoralis vorgeschoben. Nach Bestätigung der korrekten Platzierung der Nadelspitze wurde ein 20-ml-Volumen von entweder 266 mg liposomalem Bupivacain (wie angegeben verdünnt) oder 0,2 % Ropivacain injiziert. Anschließend erfolgte eine kontinuierliche Infusion mit einer Geschwindigkeit von 5–10 ml/h. Bei pädiatrischen Patienten wurde eine kontinuierliche Infusion von 0,2 % Ropivacain mit einem anfänglichen Bolus von 0,2–0,5 mg/kg verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,1–0,3 mg/kg/h.

Gruppe mit kombinierter Ischias- und Femurnervenblockade (CS-FNB): In der Gruppe mit kombinierter Ischias- und Femurnervenblockade (CS-FNB) wurde die Femurnervenblockade wie oben beschrieben durchgeführt. Die Ischiasnervblockade wurde entweder im Gesäßbereich oder in der Kniekehle durchgeführt. Unter sterilen Bedingungen und unter Ultraschallführung, entweder in der Ebene oder außerhalb der Ebene, wurde eine isolierte 22-Gauge-Nadel neben dem Ischiasnerv vorgeschoben. Nach Bestätigung der korrekten Platzierung der Nadelspitze wurde ein 20-ml-Volumen von entweder 266 mg liposomalem Bupivacain (wie angegeben verdünnt) oder 0,2 % Ropivacain injiziert. Anschließend erfolgte eine kontinuierliche Infusion mit einer Geschwindigkeit von 5–10 ml/h. Bei pädiatrischen Patienten wurde eine kontinuierliche Infusion von 0,2 % Ropivacain mit einem anfänglichen Bolus von 0,2–0,5 mg/kg verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,1–0,3 mg/kg/h.

Gruppe der Lumbalplexusblockaden (LPB): In der Gruppe der Lumbalplexusblockaden (LPB) wurde der Plexus lumbalis paraspinal innerhalb des Psoasmuskels blockiert. Unter sterilen Bedingungen, unter Ultraschallführung oder mit Hilfe eines Nervenstimulators wurde eine isolierte 22-Gauge-Nadel entweder in der Ebene oder außerhalb der Ebene in den Psoas-Muskel neben dem Plexus lumbalis vorgeschoben. Nach Bestätigung der korrekten Platzierung der Nadelspitze wurde ein 20-ml-Volumen von entweder 266 mg liposomalem Bupivacain (wie angegeben verdünnt) oder 0,2 % Ropivacain injiziert. Anschließend erfolgte eine kontinuierliche Infusion mit einer Geschwindigkeit von 5–10 ml/h. Bei pädiatrischen Patienten wurde eine kontinuierliche Infusion von 0,2 % Ropivacain mit einem anfänglichen Bolus von 0,2–0,5 mg/kg verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,1–0,3 mg/kg/h.

Epidurale Analgesie: Zur epiduralen Analgesie wurde zunächst ein Bolus von 5–15 ml 0,5 % Ropivacain verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,2 % Ropivacain mit einer Geschwindigkeit von 3–10 ml/h. Bei pädiatrischen Patienten wurde zunächst ein Bolus von 0,2 % Ropivacain mit 0,5–1 mg/kg verabreicht, wobei eine maximale Gesamtdosis von 2–2,5 mg/kg nicht überschritten wurde, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,1–0,3 mg/kg/h.

Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie (PCA): Zur intravenösen patientenkontrollierten Analgesie (PCA) wurde Fentanyl in einer Dosis von 2 µg/kg, verdünnt in 100 ml normaler Kochsalzlösung, verabreicht. Die Grundinfusionsrate wurde auf 2 ml/h eingestellt, mit einer PCA-Dosis von 2 ml und einem Sperrintervall von 15 Minuten.

Ergebnisse und Maßnahmen: Die Teilnehmer wurden auf der Station von zwei speziell ausgebildeten Forschungskrankenschwestern betreut, die nichts über die Behandlungsgruppenzuordnung der Teilnehmer wussten. Ergebnisbewertungen wurden zu folgenden Zeitpunkten durchgeführt: vor der Behandlung (Ausgangswert), 2 Stunden postoperativ, 6 Stunden postoperativ, 12 Stunden postoperativ und 24 Stunden postoperativ. Diese Beurteilungen wurden entweder persönlich oder telefonisch durchgeführt.