Bloc intercostal rhomboïde comparé au bloc paravertébral thoracique dans les chirurgies du cancer du sein

Après approbation du comité d'éthique institutionnel local et du comité d'examen institutionnel local. Les patientes devant subir des chirurgies électives du cancer du sein et remplissant les critères d'inclusion à l'hôpital universitaire du Fayoum à partir de juin 2024 seront inscrites dans cette étude contrôlée randomisée jusqu'à atteindre la taille de l'échantillon. Un consentement éclairé détaillé sera signé par les participants éligibles avant le recrutement.

Les patients seront randomisés en deux groupes : groupe de bloc RI et groupe de bloc TPV dans un rapport 1 : 1 à l'aide d'un tableau aléatoire généré par ordinateur. Les informations de groupe attribuées au patient seront extraites d'une enveloppe opaque scellée par l'anesthésiste qui effectuera le bloc Rl et TPV guidé par échographie et ne sera pas impliqué dans la collecte de données ultérieures ou les soins au patient. Les patients et les équipes chirurgicales et d'anesthésie, qui sont responsables des soins aux patients et de la collecte des données seront ignorés des affectations de groupe.

TECHNIQUE ANESTHÉTIQUE Dans cette étude,. Tous les patients seront surveillés par électrocardiographie, oxymétrie de pouls, capnographie et pression artérielle non invasive pour la surveillance de la pression artérielle en salle d'opération.

Après pré-oxygénation, une anesthésie générale sera induite avec du propofol intraveineux (2 mg/kg) et du fentanyl (1 μg/kg). Après relaxation musculaire avec de l'atracurium (0,5 mg/kg), l'intubation trachéale sera réalisée par une sonde endotrachéale à ballonnet, la ventilation mécanique sera ajustée pour maintenir le dioxyde de carbone de fin d'expiration entre 30 et 35 mmHg. Le maintien de l'anesthésie sera effectué à l'aide d'atracurium IV et d'anesthésie par inhalation (isoflurane) à partir d'une concentration alvéolaire minimale (MAC) et sera ajusté pour obtenir un niveau d'anesthésie adéquat en titrant la concentration selon la surveillance BIS (BIS Complete Monitoring System P /N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield, MA 02048 USA) pour maintenir la valeur BIS entre 40 et 60.

Après l'induction, le patient sera placé en décubitus latéral. Le même anesthésiste effectuera le bloc.

Dans les deux groupes, les niveaux thoraciques rachidiens T1-T12 seront identifiés par échographie à l'aide d'une sonde américaine linéaire haute fréquence (HFL_50, 15_6 MHz). Ensuite, la sonde sera placée verticalement et à près de 3 cm latéralement à l'apophyse épineuse au niveau thoracique T4/T5. Les muscles paraspinaux (érecteurs du rachis, trapèze, rhomboïde), les apophyses transverses, le ligament costo-transverse supérieur (SCTL) et la plèvre pariétale seront tous identifiés sous balayage parasagittal.

Dans le groupe bloc RI, une aiguille bloc 22 G de 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Allemagne) sera insérée dans le sens crânien à caudal via une approche dans le plan entre le bord médial de l'omoplate entre la 4e et la 5e côte. des patients du groupe RIB. Dans l'image échographique, le muscle trapèze, le muscle rhomboïde, les muscles intercostaux, la plèvre et le poumon ont été identifiés. Dans des conditions aseptiques, inséré latéralement dans le plan du niveau T5 guidé par une sonde à ultrasons avec une technique dans le plan. L'injection intravasculaire doit être confirmée négative par aspiration, et 1 à 3 ml de solution saline normale ont été injectés pour diviser le muscle rhomboïde et intercostal, et un volume total de 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % (ne dépassant pas une dose maximale de 2 mg/kg ) sera injecté Après aspiration négative de sang ou d'air, injecté dans la couche profonde du muscle rhomboïde.

Dans le groupe bloc TPV, l'apophyse transverse et la plèvre seront identifiées et l'aiguille sera insérée dans le sens crânien à caudal jusqu'à ce qu'elle perce le SCTL et atteigne l'espace paravertébral. Après aspiration négative de sang ou d'air, un volume total de 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % sera injecté en déplaçant la plèvre vers le bas.

Après 15 minutes, une incision sera pratiquée pour réaliser l'intervention chirurgicale. . Une surveillance hémodynamique continue de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque sera effectuée. Si la pression artérielle systolique diminue à 20 % en dessous de la valeur de base, 5 mg d'éphédrine seront injectés par voie IV. De plus, si la fréquence cardiaque diminue à 50 battements par minute ou moins, 0,5 mg d'atropine seront injectés IV.

En peropératoire, si la pression artérielle augmente de plus de 20 % par rapport à la ligne de base et que la valeur du BIS est comprise entre 40 et 60, nous administrerons du fentanyl (1 μg/kg)

À la fin de l'intervention chirurgicale, l'isoflurane sera arrêté et le relaxant musculaire sera antagonisté par la néostigmine (0,04-0,08 mg/kg) et l'atropine (0,01 mg/kg) et sera extubé lorsque le patient répond aux critères suivants : éveillé ou excitant, hémodynamiquement stable, sans saignement actif continu et extrémités chaudes, après le retour de la respiration spontanée.

Dans l'unité de soins post-anesthésiques, tous les patients seront surveillés tension artérielle, fréquence cardiaque et saturation en oxygène. La douleur du patient sera évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) Au repos et en cas de toux (0 : aucune douleur, 10 : pire douleur jamais vue ) au temps zéro (postopératoire lorsque le patient est pleinement conscient et peut évaluer la douleur) s'il y a de la douleur, le patient recevra 30 mg de kétorolac IV et 1 g de paracétamol IV

Après leur admission en service à la fin de l'intervention chirurgicale, tous les patients recevront du fentanyl IV via une analgésie contrôlée par le patient (ACP) avec une concentration de 10 μg/ml, avec un bolus de 15 μg et un intervalle de verrouillage de 10 minutes et une dose maximale de 90 μg/h sans fond. dose pendant 24 heures. Du paracétamol 1 g IV sera administré toutes les 8 heures. La douleur du patient sera évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) (0 : aucune douleur, 10 : pire douleur jamais vue) à intervalles de temps : Temps zéro (lorsque le patient est pleinement conscient et peut évaluer et évaluer la douleur) puis 30 minutes, 1 heure, 3 heures, 6 heures, 12 heures et 24 heures postopératoires.