Blocco intercostale romboidale rispetto al blocco paravertebrale toracico negli interventi chirurgici per il cancro al seno

Dopo l'approvazione del comitato etico istituzionale locale e del comitato di revisione istituzionale locale. I pazienti programmati per interventi chirurgici elettivi per cancro al seno e che soddisfano i criteri di inclusione nell'ospedale universitario di Fayoum a partire da giugno 2024 saranno arruolati in questo studio randomizzato e controllato fino a raggiungere la dimensione del campione. Un consenso informato dettagliato sarà firmato dai partecipanti idonei prima del reclutamento.

I pazienti verranno randomizzati in due gruppi: gruppo di blocco RI e gruppo di blocco TPV in un rapporto 1: 1 utilizzando una tabella casuale generata dal computer. Le informazioni sul gruppo assegnato al paziente verranno ricavate da una busta opaca sigillata dall'anestesista che eseguirà il blocco Rl e TPV ecoguidato e non sarà coinvolto nell'ulteriore raccolta dei dati o nella cura del paziente. I pazienti e le équipe chirurgiche e anestesiologiche, responsabili della cura dei pazienti e della raccolta dei dati, non potranno vedere le assegnazioni dei gruppi.

TECNICA ANESTETICA In questo studio,. Tutti i pazienti saranno monitorati mediante elettrocardiografia, pulsossimetria, capnografia e pressione arteriosa non invasiva per il monitoraggio della pressione arteriosa in sala operatoria.

Dopo la preossigenazione, l'anestesia generale sarà indotta con propofol (2 mg/kg) e fentanil (1 μg/kg) per via endovenosa. Dopo il rilassamento muscolare con atracurio (0,5 mg/kg), l'intubazione tracheale verrà eseguita mediante un tubo endotracheale cuffiato, la ventilazione meccanica verrà regolata per mantenere l'anidride carbonica di fine espirazione tra 30 e 35 mmHg. Il mantenimento dell'anestesia sarà effettuato utilizzando atracurio IV e anestesia inalatoria (isoflurano) a partire da una concentrazione alveolare minima (MAC) e sarà aggiustato per ottenere un livello adeguato di anestesia titolando la concentrazione in base al monitoraggio BIS (BIS Complete Monitoring System P /N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield, MA 02048 USA) per mantenere il valore BIS compreso tra 40 e 60.

Dopo l'induzione, il paziente verrà posto nella posizione di decubito laterale. Lo stesso anestesista eseguirà il blocco.

In entrambi i gruppi, i livelli spinali toracici T1-T12 saranno identificati ecograficamente utilizzando una sonda ecografica lineare ad alta frequenza (HFL_50, 15_6MHz). Quindi la sonda verrà posizionata verticalmente e quasi 3 cm lateralmente al processo spinoso a livello toracico T4/T5. I muscoli paraspinali (erettore spinale, trapezio, romboide), i processi trasversi, il legamento costo-trasverso superiore (SCTL) e la pleura parietale saranno tutti identificati mediante scansione parasagittale.

Nel gruppo del blocco RI, un ago a blocco da 22 G, 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Germania) verrà inserito in direzione craniale-caudale tramite un approccio in piano tra il bordo mediale della scapola tra la 4a e la 5a costola dei pazienti del gruppo RIB. Nell'immagine ecografica sono stati identificati il ​​muscolo trapezio, il muscolo romboidale, i muscoli intercostali, la pleura e il polmone. In condizione asettica, inserito lateralmente nel piano del livello T5 guidato da una sonda ecografica con tecnica in plane. L'iniezione intravascolare deve essere confermata negativa mediante aspirazione e sono stati iniettati 1-3 ml di soluzione salina normale per dividere il muscolo romboidale e intercostale e un volume totale di 20 ml di bupivacaina allo 0,25% (senza superare la dose massima di 2 mg/kg ) verrà iniettato Dopo aspirazione negativa di sangue o aria, iniettato nello strato profondo del muscolo romboidale.

Nel gruppo con blocco TPV, verranno identificati il ​​processo trasverso e la pleura e l'ago verrà inserito in direzione craniale-caudale fino a perforare l'SCTL e raggiungere lo spazio paravertebrale. Dopo aspirazione negativa di sangue o aria verrà iniettato un volume totale di 20 ml di bupivacaina 0,25% spostando la pleura verso il basso.

Dopo 15 minuti verrà praticata un'incisione per eseguire la procedura chirurgica. . Verrà effettuato il monitoraggio emodinamico continuo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Se la pressione arteriosa sistolica diminuisce del 20% al di sotto del valore basale, verranno iniettati 5 mg di efedrina per via endovenosa. Inoltre, se la frequenza cardiaca si riduce a 50 battiti al minuto o meno, verranno iniettati 0,5 mg di atropina per via endovenosa.

In sede intraoperatoria se la pressione arteriosa aumenta oltre il 20% del basale e il valore BIS è compreso tra 40 e 60, somministreremo fentanil (1 μg/kg)

Al termine dell'intervento, l'isoflurano verrà sospeso e il miorilassante verrà antagonizzato con neostigmina (0,04-0,08 mg/kg) e atropina (0,01 mg/kg) e verrà estubato quando il paziente soddisfa i seguenti criteri: sveglio o risvegliabile, emodinamicamente stabile, assenza di sanguinamento attivo in corso ed estremità calde, dopo il ritorno della respirazione spontanea.

Presso l'unità di cura post anestesia tutti i pazienti verranno monitorati la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno, il dolore del paziente sarà valutato utilizzando una scala analogica visiva (VAS) sia durante il riposo che con la tosse (0: nessun dolore, 10: il peggior dolore mai visto) ) al tempo zero (postoperatorio quando il paziente è pienamente cosciente e può valutare il dolore) se c'è dolore il paziente riceverà ketorolac 30 mg IV e paracetamolo 1 g IV

Dopo il ricovero in reparto al termine dell'intervento chirurgico, tutti i pazienti riceveranno fentanil IV tramite analgesia controllata dal paziente (PCA) con concentrazione di 10 μg/ml, con bolo di 15 μg e intervallo di blocco di 10 minuti e dose massima di 90 μg/ora senza fondo. dose per 24 ore. Il paracetamolo 1 g IV verrà somministrato ogni 8 ore. Il dolore del paziente verrà valutato utilizzando una scala analogica visiva (VAS) (0: nessun dolore, 10: il peggior dolore mai registrato) a intervalli di tempo: tempo zero (quando il paziente è pienamente cosciente e può valutare il dolore) quindi 30 minuti, 1 ora, 3 ore, 6 ore, 12 ore e 24 ore dopo l'intervento.