Romboidalny blok międzyżebrowy w porównaniu z piersiowym blokiem przykręgowym w operacjach raka piersi

Po zatwierdzeniu przez lokalną instytucjonalną komisję etyki i lokalną instytucjonalną komisję odwoławczą. Pacjentki zaplanowane na planowe operacje raka piersi i spełniające kryteria włączenia do szpitala uniwersyteckiego w Fajum od czerwca 2024 r. zostaną włączone do tego randomizowanego, kontrolowanego badania do momentu osiągnięcia wymaganej wielkości próby. Szczegółowa świadoma zgoda zostanie podpisana przez kwalifikujących się uczestników przed rekrutacją.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy: grupę z blokadą RI i grupę z blokadą TPV w stosunku 1:1 przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli losowej. Informacje o grupie przydzielonej pacjentowi zostaną pobrane z zapieczętowanej, nieprzezroczystej koperty przez anestezjologa, który przeprowadzi blok R1 i TPV pod kontrolą USG i nie będzie zaangażowany w dalsze gromadzenie danych ani opiekę nad pacjentem. Pacjenci oraz zespół chirurgiczny i anestezjologiczny odpowiedzialny za opiekę nad pacjentem i gromadzenie danych nie będą mieli dostępu do zadań grupowych.

TECHNIKA ZNIECZULENCZA W tym badaniu. Wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą elektrokardiografii, pulsoksymetrii, kapnografii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi w celu monitorowania ciśnienia krwi na sali operacyjnej.

Po wstępnej tlenoterapii zostanie wprowadzone znieczulenie ogólne dożylnym propofolem (2 mg/kg) i fentanylem (1 μg/kg). Po zwiotczeniu mięśni za pomocą atrakurium (0,5 mg/kg) zostanie wykonana intubacja dotchawicy za pomocą rurki dotchawiczej z mankietem, a wentylacja mechaniczna zostanie dostosowana w celu utrzymania końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla w zakresie 30–35 mmHg. Podtrzymanie znieczulenia będzie odbywać się przy użyciu atrakurium dożylnego i znieczulenia wziewnego (izofluran), zaczynając od jednego minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) i będzie dostosowywane w celu uzyskania odpowiedniego poziomu znieczulenia poprzez miareczkowanie stężenia zgodnie z monitorowaniem BIS (BIS Complete Monitoring System P /N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield, MA 02048 USA), aby zachować wartość BIS pomiędzy 40 a 60.

Po indukcji pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej na boku. Blokadę wykona ten sam anestezjolog.

W obu grupach poziomy odcinka piersiowego kręgosłupa T1–T12 zostaną zidentyfikowane ultrasonograficznie przy użyciu liniowej sondy USG o wysokiej częstotliwości (HFL_50, 15_6 MHz). Następnie sonda zostanie umieszczona pionowo i prawie 3 cm bocznie od wyrostka kolczystego na poziomie klatki piersiowej T4/T5. Mięśnie przykręgosłupowe (prostownik kręgosłupa, czworoboczny, romboidalny), wyrostki poprzeczne, więzadło żebrowo-poprzeczne górne (SCTL) i opłucna ciemieniowa zostaną zidentyfikowane podczas skanowania parastrzałkowego.

W grupie blokowej RI igła blokująca A 22 G, 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Niemcy) zostanie wprowadzona w kierunku od czaszki do ogona poprzez podejście w płaszczyźnie pomiędzy przyśrodkowym brzegiem łopatki pomiędzy 4. a 5. żebrem pacjentów w grupie RIB. W obrazie USG uwidoczniono mięsień czworoboczny, mięsień romboidalny, mięśnie międzyżebrowe, opłucną i płuco. W warunkach aseptycznych wprowadzany bocznie w płaszczyźnie poziomu T5 pod kontrolą sondy ultradźwiękowej techniką in plane. Należy potwierdzić wynik wstrzyknięcia donaczyniowego poprzez aspirację i wstrzyknąć 1-3 ml soli fizjologicznej w celu podziału mięśnia romboidalnego i międzyżebrowego oraz całkowitą objętość 20 ml bupiwakainy 0,25% (nie przekraczającej maksymalnej dawki 2 mg/kg ) zostanie wstrzyknięty Po negatywnej aspiracji krwi lub powietrza, wstrzyknięty do głębokiej warstwy mięśnia romboidalnego.

W grupie bloku TPV zostanie zidentyfikowany wyrostek poprzeczny i opłucna, a igła zostanie wprowadzona w kierunku od czaszki do ogona, aż przebije SCTL i dotrze do przestrzeni przykręgowej. Po negatywnej aspiracji krwi lub powietrza wstrzykuje się całkowitą objętość 20 ml 0,25% bupiwakainy, przesuwając opłucną w dół.

Po 15 min zostanie wykonane nacięcie w celu wykonania zabiegu chirurgicznego. . Prowadzone będzie ciągłe monitorowanie hemodynamiczne ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Jeśli skurczowe ciśnienie krwi obniży się do 20% poniżej wartości wyjściowej, zostanie wstrzyknięte dożylnie 5 mg efedryny. Ponadto, jeśli tętno zmniejszy się do 50 uderzeń na minutę lub mniej, zostanie wstrzyknięte dożylnie 0,5 mg atropiny.

Śródoperacyjnie, jeśli ciśnienie krwi wzrośnie o ponad 20% wartości wyjściowej, a wartość BIS będzie w przedziale 40-60, podany zostanie fentanyl (1 μg/kg)

Po zakończeniu operacji zostanie odstawiony izofluran, a środek zwiotczający mięśnie będzie antagonizowany neostygminą (0,04-0,08 mg/kg) i atropiną (0,01 mg/kg) i zostanie ekstubowany, gdy pacjent spełni następujące kryteria: przytomny lub pobudliwy, stabilny hemodynamicznie, bez trwającego aktywnego krwawienia i ciepłych kończyn, po powrocie spontanicznego oddychania.

Na oddziale po znieczuleniu wszyscy pacjenci będą monitorowani: ciśnienie krwi, tętno i nasycenie tlenem. Ból pacjenta będzie oceniany za pomocą wizualno-analogowej skali (VAS). Zarówno w spoczynku, jak i przy kaszlu (0: brak bólu, 10: najgorszy ból w historii). ) w czasie zero (po operacji, gdy pacjent jest w pełni przytomny i może ocenić i ocenić ból) jeśli wystąpi ból, pacjent otrzyma ketorolak 30 mg dożylnie i paracetamol 1 g dożylnie

Po przyjęciu na oddział pod koniec operacji wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie fentanyl w znieczuleniu kontrolowanym przez pacjenta (PCA) o stężeniu 10 µg/ml, z bolusem 15 µg i przerwą między blokadą 10 minut, a maksymalną dawką 90 µg/h bez tła dawkę na 24 godziny. Paracetamol 1 g dożylnie będzie podawany co 8 godzin. Ból pacjenta będzie oceniany za pomocą Wizualnej Skali Analogowej (VAS) (0: brak bólu, 10: najgorszy ból w historii) w odstępach czasu: Czas zero (kiedy pacjent jest w pełni przytomny i może ocenić i ocenić ból) następnie 30 minut, 1 godzina, 3 godziny, 6 godzin, 12 godzin i 24 godziny po operacji.