Bloqueo intercostal romboide comparado con bloqueo paravertebral torácico en cirugías de cáncer de mama

Después de la aprobación del comité de ética institucional local y de la junta de revisión institucional local. Los pacientes que están programados para cirugías electivas de cáncer de mama y que cumplan con los criterios de inclusión en el hospital universitario de Fayoum a partir de junio de 2024 se inscribirán en este estudio controlado aleatorio hasta completar el tamaño de la muestra. Los participantes elegibles firmarán un consentimiento informado detallado antes del reclutamiento.

Los pacientes serán asignados al azar a dos grupos: grupo de bloqueo RI y grupo de bloqueo TPV en una proporción de 1:1 utilizando una tabla aleatoria generada por computadora. La información del grupo asignado al paciente será obtenida de un sobre opaco sellado por el anestesiólogo que realizará el bloqueo Rl y TPV guiado por ecografía y no participará en la recopilación de datos ni en la atención al paciente. Los pacientes y los equipos quirúrgicos y de anestesia, que son responsables de la atención al paciente y la recopilación de datos, estarán cegados a las asignaciones grupales.

TÉCNICA ANESTÉSICA En este estudio. Todos los pacientes serán monitoreados mediante electrocardiografía, oximetría de pulso, capnografía, presión arterial no invasiva para el control de la presión arterial en el quirófano.

Después de la preoxigenación, se inducirá anestesia general con propofol intravenoso (2 mg/kg) y fentanilo (1 μg/kg). Después de la relajación muscular con atracurio (0,5 mg / kg), la intubación traqueal se realizará mediante un tubo endotraqueal con manguito, se ajustará la ventilación mecánica para mantener el dióxido de carbono al final de la espiración entre 30 y 35 mmHg. El mantenimiento de la anestesia se realizará mediante atracurio intravenoso y anestesia inhalatoria (isoflurano) comenzando con una concentración alveolar mínima (MAC) y se ajustará para obtener un nivel adecuado de anestesia valorando la concentración según el monitoreo BIS (BIS Complete Monitoring System P /N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield, MA 02048 USA) para mantener el valor BIS entre 40 y 60.

Después de la inducción, se colocará al paciente en posición de decúbito lateral. El mismo anestesiólogo realizará el bloqueo.

En ambos grupos, los niveles de la columna torácica T1-T12 se identificarán ecográficamente utilizando una sonda estadounidense lineal de alta frecuencia (HFL_50, 15_6MHz). Luego, la sonda se colocará verticalmente y casi 3 cm lateral a la apófisis espinosa en el nivel torácico T4/T5. Los músculos paraespinales (erector de la columna, trapecio, romboides), apófisis transversas, ligamento costotransverso superior (SCTL) y pleura parietal se identificarán mediante exploración parasagital.

En el grupo de bloqueo RI, se insertará una aguja de bloqueo de 22 G y 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Alemania) en dirección craneal a caudal mediante un abordaje en el plano entre el borde medial de la escápula entre la cuarta y quinta costilla. de los pacientes del grupo RIB. En la imagen ecográfica se identificaron el músculo trapecio, músculo romboides, músculos intercostales, pleura y pulmón. En condiciones asépticas, se inserta lateralmente en el plano del nivel T5 guiado por una sonda de ultrasonido con técnica en plano. La inyección intravascular se debe confirmar negativa mediante aspiración, y se inyectaron 1-3 ml de solución salina normal para dividir el músculo romboides e intercostal, y un volumen total de 20 ml de bupivacaína al 0,25% (sin exceder una dosis máxima de 2 mg/kg). ) se inyectará Después de una aspiración negativa de sangre o aire, se inyectará en la capa profunda del músculo romboide.

En el grupo de bloqueo TPV, se identificarán la apófisis transversa y la pleura y se insertará la aguja en dirección craneal a caudal hasta perforar el SCTL y alcanzar el espacio paravertebral. Tras aspiración negativa de sangre o aire se inyectará un volumen total de 20 ml de bupivacaína al 0,25% desplazando la pleura hacia abajo.

Después de 15 min, se realizará una incisión para realizar el procedimiento quirúrgico. . Se realizará una monitorización hemodinámica continua de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Si la presión arterial sistólica disminuyó a un 20% por debajo del valor inicial, se inyectarán 5 mg de efedrina por vía intravenosa. Además, si la frecuencia cardíaca se reduce a 50 latidos por minuto o menos, se inyectarán 0,5 mg de atropina por vía intravenosa.

Si durante la operación la presión arterial aumenta más del 20 % del valor inicial y el valor BIS está entre 40 y 60, le administraremos fentanilo (1 μg/kg).

Al finalizar la cirugía se suspenderá el isoflurano y se antagonizará el relajante muscular con neostigmina (0,04-0,08 mg/kg) y atropina (0,01 mg/kg) y se extubará cuando el paciente cumpla los siguientes criterios: despierto o despertable, hemodinámicamente estable, sin sangrado activo continuo y extremidades calientes, después del retorno de la respiración espontánea.

En la unidad de cuidados postanestésicos se controlará a todos los pacientes la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. El dolor del paciente se evaluará mediante una escala analógica visual (EVA) tanto durante el reposo como con la tos (0: sin dolor, 10: el peor dolor de todos los tiempos). ) en el momento cero (posoperatorio cuando el paciente está completamente consciente y puede valorar y evaluar el dolor) si hay dolor, el paciente recibirá ketorolaco 30 mg IV y paracetamol 1 g IV

Después del ingreso en la sala al final de la cirugía, todos los pacientes recibirán fentanilo intravenoso mediante analgesia controlada por el paciente (PCA) con una concentración de 10 μg/ml, con un bolo de 15 μg y un intervalo de bloqueo de 10 minutos y una dosis máxima de 90 μg/h sin antecedentes. dosis durante 24 horas. Se administrará paracetamol 1 g IV cada 8 horas. El dolor del paciente se evaluará mediante una Escala Visual Analógica (EVA) (0: sin dolor, 10: el peor dolor jamás experimentado) en intervalos de tiempo: Tiempo cero (cuando el paciente está completamente consciente y puede evaluar el dolor) luego 30 minutos, Postoperatorio de 1 hora, 3 horas, 6 horas, 12 horas y 24 horas.