Kosočtvercový interkostální blok ve srovnání s hrudním paravertebrálním blokem při operacích rakoviny prsu

Po schválení místní institucionální etickou komisí a místní institucionální kontrolní radou. Do této randomizované kontrolované studie budou zařazeny pacientky, které jsou plánovány na elektivní operace rakoviny prsu a splňují kritéria pro zařazení do fakultní nemocnice ve Fayoum od června 2024, dokud nesplní velikost vzorku. Před náborem podepíší způsobilí účastníci podrobný informovaný souhlas.

Pacienti budou randomizováni do dvou skupin: skupina s blokem RI a skupina s blokem TPV v poměru 1:1 pomocí počítačem generované náhodné tabulky. Informace o přidělené skupině pacienta budou získány ze zapečetěné neprůhledné obálky anesteziologem, který provede blok Rl a TPV naváděný pomocí US a nebude se podílet na dalším sběru dat nebo péči o pacienta. Pacienti a jak chirurgický, tak anesteziologický tým, kteří jsou zodpovědní za péči o pacienty a sběr dat, budou ze skupinových úkolů zaslepeni.

ANESTETICKÁ TECHNIKA V této studii. Všichni pacienti budou sledováni pomocí elektrokardiografie, pulzní oxymetrie, kapnografie, neinvazivního krevního tlaku pro monitorování krevního tlaku na operačním sále.

Po předběžném okysličení bude celková anestezie vyvolána intravenózním propofolem (2 mg/kg) a fentanylem (1 μg/kg). Po svalové relaxaci atracuriem (0,5 mg/kg) bude provedena tracheální intubace pomocí manžetové endotracheální rourky, mechanická ventilace bude nastavena tak, aby se koncentrace oxidu uhličitého na konci výdechu udržela mezi 30 a 35 mmHg. Udržování anestezie bude prováděno pomocí IV atrakuria a inhalační anestezie (isofluran) počínaje jednou minimální alveolární koncentrací (MAC) a bude upravena tak, aby se dosáhlo adekvátní úrovně anestezie titrací koncentrace podle monitorování BIS (BIS Complete Monitoring System P /N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield, MA 02048 USA) aby se hodnota BIS udržela mezi 40 a 60.

Po indukci bude pacient uložen do laterální dekubitální polohy. Bloku provede stejný anesteziolog.

V obou skupinách budou T1-T12 hrudní spinální úrovně sonograficky identifikovány pomocí vysokofrekvenční lineární US sondy (HFL_50, 15_6MHz). Poté bude sonda umístěna vertikálně a téměř 3 cm laterálně od trnového výběžku na úrovni hrudníku T4/T5. Paraspinální svaly (erector spinae, trapezius, kosočtverec), příčné výběžky, horní kosto-příčný vaz (SCTL) a parietální pleura budou identifikovány pomocí parasagitálního skenování.

Ve skupině RI bloků bude A 22 G, 50mm bloková jehla (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Německo) zavedena v kraniálním až kaudálním směru prostřednictvím přístupu v rovině mezi mediálním okrajem lopatky mezi 4. a 5. žebrem pacientů ve skupině RIB. Na ultrazvukovém snímku byly identifikovány trapézový sval, kosočtverečný sval, mezižeberní svaly, pleura a plíce. Za aseptických podmínek zaveden laterálně v rovině hladiny T5 vedený ultrazvukovou sondou technikou in roviny. Intravaskulární injekce by měla být aspirací potvrzena jako negativní a byly injikovány 1–3 ml normálního fyziologického roztoku k rozdělení kosočtvercového a mezižeberního svalu a celkový objem 20 ml bupivakainu 0,25 % (nepřesahující maximální dávku 2 mg/kg ) bude injikováno Po negativní aspiraci krve nebo vzduchu, vstříknuto do hluboké vrstvy kosočtvercového svalu.

Ve skupině bloků TPV bude identifikován příčný výběžek a pohrudnice a jehla bude zavedena v kraniálním až kaudálním směru, dokud neprorazí SCTL a dosáhne paravertebrálního prostoru. Po negativní aspiraci krve nebo vzduchu bude injikováno celkový objem 20 ml bupivakainu 0,25% a posune pleuru směrem dolů.

Po 15 minutách bude proveden řez k provedení chirurgického zákroku. . Bude prováděno kontinuální hemodynamické monitorování krevního tlaku a srdeční frekvence. Pokud se systolický krevní tlak sníží na 20 % pod výchozí hodnotu, bude 5 mg efedrinu injikováno IV. Navíc, pokud se srdeční frekvence sníží na 50 tepů za minutu nebo méně, bude 0,5 mg atropinu injikováno IV.

Během operace, pokud krevní tlak stoupne nad 20 % výchozí hodnoty a hodnota BIS je mezi 40-60, podáme fentanyl (1 μg/kg)

Na konci operace bude isofluran vysazen a myorelaxancium bude antagonizováno neostigminem (0,04-0,08 mg/kg) a atropinem (0,01 mg/kg) a bude extubováno, když pacient splní následující kritéria: bdělost nebo vzrušitelný, hemodynamicky stabilní, bez probíhajícího aktivního krvácení a teplých končetin, po návratu spontánního dýchání.

Na jednotce poanesteziologické péče bude všem pacientům monitorován krevní tlak, srdeční frekvence a saturace kyslíkem. Bolest pacienta bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) Jak v klidu, tak při kašli (0: žádná bolest, 10: nejhorší bolest vůbec ) v čase nula (po operaci, kdy je pacient plně při vědomí a může posoudit a vyhodnotit bolest), pokud dojde k bolesti, pacient dostane ketorolac 30 mg IV a Paracetamol 1 g IV

Po přijetí na oddělení na konci operace budou všichni pacienti dostávat IV fentanyl prostřednictvím pacientem kontrolované analgezie (PCA) o koncentraci 10 μg/ml, s bolusem 15 μg a intervalem blokování 10 minut a maximální dávkou 90 μg/h bez pozadí. dávku po dobu 24 hodin. Paracetamol 1 g iv bude podáván každých 8 hodin. Bolest pacienta bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) (0: žádná bolest, 10: nejhorší bolest všech dob) v časových intervalech: Čas nula (když je pacient plně při vědomí a může posoudit a vyhodnotit bolest), poté 30 minut, 1 hodina, 3 hodiny, 6 hodin, 12 hodin a 24 hodin po operaci.