Évacuation chirurgicale de l'hématome intracérébral spontané: résultats cliniques et facteurs pronostiques

L'hémorragie intracérébrale spontanée (ICH), c'est-à-dire l'hémorragie non traumatique dans le parenchyme cérébral avec ou sans ventricules, est un type grave d'AVC avec des taux de mortalité élevés. L'hypertension artérielle systémique et l'angiopathie amyloïde cérébrale représentent les deux principaux facteurs de risque de l'ICH primaire. (1) L'ICH est censé blesser les tissus cérébraux entourant les effets de pression directe d'une lésion de masse en expansion en pleine expansion et par des voies physiologiques et cellulaires secondaires déclenchées par l'hématome et ses produits sanguins métabolisés. Les effets de pression directe peuvent inclure à la fois la compression locale des tissus cérébraux immédiatement environnants et des lésions mécaniques plus répandues causées par une augmentation de la pression intracrânienne (ICP), de l'hydrocéphalie ou de la hernie. L'expansion précoce des hématomes, éventuellement entraînée par le cisaillement mécanique des vaisseaux environnants par l'hématome initial, est courante et un prédicteur cohérent de la pire résultats de l'ICH. Les mécanismes de blessure physiologique et cellulaire secondaires présentés pour être déclenchés par l'ICH comprennent l'œdème cérébral, l'inflammation et la toxicité biochimique des produits sanguins tels que l'hémoglobine, le fer et la thrombine. Plusieurs des principales thérapies médicales de l'ICH telles que la baisse de la PA et l'inversion de l'anticoagulation visent à limiter l'expansion des hématomes. La recherche de traitements médicaux efficaces pour protéger les tissus contre les blessures secondaires post-ICH, comme la recherche de neuroprotectateurs efficaces pour un AVC ischémique, a à ce jour échoué. L'évacuation des hématomes chirurgicaux par une craniotomie ou des approches mini-invasives vise à la fois à prévenir davantage de blessures liées à la pression et à protéger contre les lésions physiologiques et cellulaires secondaires. (2) L'évacuation des hématomes peut avoir un potentiel thérapeutique, basé sur les avantages théoriques de la prévention ou de la correction des effets aigus de l'hématome et de ses produits sanguins dans le parenchyme cérébral sain environnant. Cependant, parce que les sites les plus courants de l'ICH spontané sont les structures cérébrales profondes, telles que les noyaux gris centraux et le thalamus, une grande couche de tissu cérébral sain serait endommagée. De plus, les procédures neurochirurgicales ne sont pas exemptes de risques et d'effets indésirables. Les complications post-chirurgicales (par exemple, les hémorragies et les infections) sont courantes dans ce scénario clinique et transportent des taux élevés de morbidité et de mortalité. (3) Les méta-analyses récentes ont suggéré les avantages de l'évacuation des hématomes neurochirurgicaux, en particulier lorsqu'ils sont effectués plus tôt et effectué en utilisant des procédures mini-invasives. Dans Mistie III (chirurgie mini-invasive plus alteplase pour l'évacuation intracrânienne de l'hématome), pour confirmer l'hémostase et réduire le risque de retrouver, le temps moyen de l'apparition de l'ICH à la chirurgie était de 47 heures tandis que le temps moyen entre le début de l'ICH à l'achèvement du traitement était de 123 heures. Théoriquement, plus l'hématome est enlevé plus tôt, meilleur est le résultat. Par conséquent, un taux plus élevé de réduction des hématomes dans un cours antérieur peut être bénéfique. (4) Bien que le rôle de la chirurgie ouverte pour traiter les patients atteints de l'ICH spontanée reste controversé, l'utilisation de la craniotomie pour le drainage intracérébral des hématomes est la stratégie la plus courante appliquée dans la plupart des centres et également l'approche la plus étudiée jusqu'à présent. (5) La controverse reste sur l'efficacité de la chirurgie pour l'ICH, en particulier au début (<12 heures) et très tôt (<8 heures). Des données supplémentaires sont nécessaires avant que les conclusions définitives puissent être tirées. Cependant, la somme des données précliniques et cliniques suggère fortement que l'évacuation précoce peut être une composante nécessaire de toute approche chirurgicale réussie. En outre, des données récentes ont suggéré une meilleure sécurité de ces procédures en utilisant des approches modernes mini-invasives. De telles approches peuvent minimiser les lésions collatérales, permettre une gestion sûre des saignements peropératoires et empêcher la réduction postopératoire, ce qui peut faciliter la valeur potentielle de l'évacuation précoce de l'ICH. (6)