Evacuação cirúrgica do hematoma intracerebral espontâneo: resultados clínicos e fatores prognósticos

Hemorragia intracerebral espontânea (ICH), isto é, hemorragia não traumática no parênquima cerebral com ou sem ventrículos, é um tipo grave de derrame com altas taxas de mortalidade. A hipertensão arterial sistêmica e a angiopatia amilóide cerebral representam os dois principais fatores de risco da ICH primária. (1) Entende -se que a ICH prejudica o tecido cerebral circundante através dos efeitos da pressão direta de uma lesão em massa em expansão aguda e através de vias fisiológicas e celulares secundárias desencadeadas pelo hematoma e seus produtos sanguíneos metabolizados. Os efeitos da pressão direta podem incluir a compressão local do tecido cerebral imediatamente circundante e lesão mecânica mais difundida causada pelo aumento da pressão intracraniana (ICP), hidrocefalia ou hérnia. A expansão precoce do hematoma, possivelmente impulsionada pelo cisalhamento mecânico dos vasos circundantes pelo hematoma inicial, é comum e um preditor consistente de pior resultado da ICH. Os mecanismos secundários de lesões fisiológicas e celulares postuladas para serem desencadeadas pela ICH incluem edema cerebral, inflamação e toxicidade bioquímica de produtos sanguíneos como hemoglobina, ferro e trombina. Várias das principais terapias médicas para a ICH, como a redução da BP e a reversão da anticoagulação, visam limitar a expansão do hematoma. A busca por tratamentos médicos eficazes para proteger o tecido contra lesões pós-AH secundárias, como a busca por neuroprotectores eficazes para derrame isquêmico, não foi bem-sucedido. A evacuação cirúrgica do hematoma por craniotomia ou abordagens minimamente invasivas visa prevenir lesões mais relacionadas à pressão e proteger contra lesão fisiológica e celular secundária. (2) A evacuação do hematoma pode ter potencial terapêutico, com base nas vantagens teóricas de prevenir ou corrigir os efeitos agudos do hematoma e seus produtos sanguíneos no parênquima cerebral saudável circundante. No entanto, como os locais mais comuns da ICH espontânea são as estruturas cerebrais profundas, como os gânglios da base e o tálamo, uma grande camada de tecido cerebral saudável seria danificada. Além disso, os procedimentos neurocirúrgicos não estão livres de riscos e efeitos adversos. Complicações pós-cirúrgicas (por exemplo, hemorragias e infecções) são comuns nesse cenário clínico e carregam altas taxas de morbimortalidade. (3) Metanálises recentes sugeriram os benefícios da evacuação do hematoma neurocirúrgico, especialmente quando realizados anteriormente e feitos usando procedimentos minimamente invasivos. Em Mistie III (cirurgia minimamente invasiva mais alteplase para evacuação intracraniana de hematoma), para confirmar a hemostasia e reduzir o risco de recuperação, o tempo médio desde o início da ICH até a cirurgia foi de 47 horas, enquanto o tempo médio desde o início da ICH até a conclusão do tratamento foi de 123 horas. Teoricamente, quanto mais cedo o hematoma for removido, melhor o resultado. Portanto, uma taxa mais alta de redução do hematoma dentro de um curso anterior pode ser benéfico. (4) Embora o papel da cirurgia aberta no tratamento de pacientes com ICH espontânea permaneça controversa, o uso de craniotomia para a drenagem intracerebral de hematoma é a estratégia mais comum aplicada na maioria dos centros e também a abordagem mais estudada até agora. (5) A controvérsia permanece sobre a eficácia da cirurgia para a ICH, particularmente nas janelas de tempo precoces (<12 horas) e muito cedo (<8 horas). Mais dados são necessários antes que conclusões definitivas possam ser alcançadas. No entanto, a soma dos dados pré -clínicos e clínicos sugere fortemente que a evacuação precoce pode ser um componente necessário de qualquer abordagem cirúrgica bem -sucedida. Além disso, dados recentes sugeriram melhorar a segurança de tais procedimentos usando abordagens minimamente invasivas modernas. Tais abordagens podem minimizar a lesão colateral, permitir o gerenciamento seguro do sangramento intraoperatório e impedir o fundamento pós -operatório, os quais podem facilitar o valor potencial da evacuação inicial da ICH. (6)