Chirurgiczna ewakuacja spontanicznego krwiaka śródmózgowego: wyniki kliniczne i czynniki prognostyczne

Spontaniczny krwotok śródmózgowy (ICH), tj. Nietraumatyczny krwotok do miąższu mózgu z komorami lub bez, jest ciężkim rodzajem udaru mózgu o wysokiej śmiertelności. Ogólnoustrojowe nadciśnienie tętnicze i mózgowa angiopatia amyloidu reprezentują dwa główne czynniki ryzyka pierwotnego ICH. (1) Rozumie się, że ICH ranisz otaczającą tkankę mózgu poprzez bezpośrednie działanie ciśnieniowe ostro rozszerzającego się zmiany masy oraz poprzez wtórne szlaki fizjologiczne i komórkowe wywołane przez krwiak i jej metabolizowane produkty krwionośne. Bezpośrednie efekty ciśnienia mogą obejmować zarówno lokalną kompresję natychmiastowej otaczającej tkanki mózgu, jak i bardziej powszechne uszkodzenie mechaniczne spowodowane zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym (ICP), wodogłowia lub przepukliny. Wczesna ekspansja krwiaka, prawdopodobnie napędzana mechanicznym ścinaniem otaczających naczyń przez początkowy krwiak, jest powszechny i ​​stały predyktorem gorszego wyniku ICH. Wtórne mechanizmy uszkodzenia fizjologicznego i komórkowego postulowane przez ICH, obejmują obrzęk mózgu, zapalenie i toksyczność biochemiczną produktów krwionośnych, takich jak hemoglobina, żelazo i trombina. Kilka głównych terapii medycznych dla ICH, takich jak obniżenie BP i odwrócenie antykoagulacji, ma na celu ograniczenie ekspansji krwiaka. Poszukiwanie skutecznych lekarskich zabiegów ochrony tkanki przed wtórnym uszkodzeniem po IC, podobnie jak poszukiwanie skutecznych neuroprotektów udaru niedokrwiennego, było do tej pory. Ewakuacja krwiaka chirurgicznego poprzez kraniotomię lub podejścia minimalnie inwazyjne ma na celu zarówno zapobieganie dalszym uszkodzeniu związanym z ciśnieniem, jak i ochronie przed urazem fizjologicznym i komórkowym wtórnym. (2) Ewakuacja krwiaka może mieć potencjał terapeutyczny, w oparciu o teoretyczne zalety zapobiegania lub korygowania ostrego działań krwiaka i jego produktów krwionośnych w otaczającym zdrowym miąższu mózgu. Ponieważ jednak najczęstszymi miejscami spontanicznej ICH są głębokie struktury mózgu, takie jak zwoje podstawy i wzgórze, duża warstwa zdrowej tkanki mózgowej zostałaby uszkodzona. Ponadto procedury neurochirurgiczne nie są wolne od ryzyka i działań niepożądanych. Powikłania pooperacyjne (np. Krwotoki i infekcje) są powszechne w tym scenariuszu klinicznym i mają wysoki wskaźnik zachorowalności i śmiertelności. (3) Ostatnie metaanalizy sugerowały korzyści z ewakuacji krwiaka neurochirurgicznego, szczególnie gdy wykonano wcześniej i wykonane przy użyciu minimalnie inwazyjnych procedur. W Mistie III (minimalnie inwazyjna operacja plus alteplaza ewakuacji krwiaka śródczaszkowego), potwierdzenie hemostazy i zmniejszenie ryzyka ponownego krwawienia, średni czas od wystąpienia ICH do operacji wynosił 47 godzin godziny. Teoretycznie im wcześniej usuwany krwiak, tym lepszy wynik. Dlatego wyższy wskaźnik redukcji krwiaka we wcześniejszym czasie może być korzystny. (4) Chociaż rola otwartej operacji w leczeniu pacjentów ze spontaniczną ICH pozostaje kontrowersyjna, zastosowanie kraniotomii do drenażu krwiaka śródmózgowego jest najczęstszą strategią stosowaną w większości centrów, a także najczęściej badanym podejściem. (5) Kontrowersje pozostają w zakresie skuteczności operacji ICH, szczególnie na początku (<12 godzin) i bardzo wczesnych (<8 godzin) okien czasowych. Konieczne są dalsze dane, zanim będą mogły dojść do ostatecznych wniosków. Jednak suma danych przedklinicznych i klinicznych zdecydowanie sugeruje, że wczesna ewakuacja może być niezbędnym elementem każdego udanego podejścia chirurgicznego. Ponadto ostatnie dane sugerują lepsze bezpieczeństwo takich procedur przy użyciu nowoczesnych podejść minimalnie inwazyjnych. Takie podejścia mogą zminimalizować obrażenia uboczne, umożliwić bezpieczne zarządzanie krwawieniem śródoperacyjnym i zapobiegać pooperacyjnemu ponowne krwawienie, z których wszystkie mogą ułatwić potencjalną wartość wczesnej ewakuacji ICH. (6)