Kirurgisk evakuering af spontan intracerebral hæmatom: Kliniske resultater og prognostiske faktorer

Spontan intracerebral blødning (ICH), dvs. ikke -traumatisk blødning i hjerneparenchyma med eller uden ventrikler, er en alvorlig type slagtilfælde med høj dødelighed. Systemisk arteriel hypertension og cerebral amyloidangiopati repræsenterer de to vigtigste risikofaktorer for primær ICH. (1) ICH forstås at skade omkring hjernevæv gennem de direkte trykvirkninger af en akut ekspanderende masselæsion og gennem sekundære fysiologiske og cellulære veje udløst af hæmatom og dets metaboliserede blodprodukter. Direkte trykvirkninger kan omfatte både lokal komprimering af øjeblikkeligt omgivende hjernevæv og mere udbredt mekanisk skade forårsaget af øget intrakranielt tryk (ICP), hydrocephalus eller herniation. Tidlig hæmatomudvidelse, muligvis drevet af mekanisk forskydning af omgivende kar med det indledende hæmatom, er almindelig og en konsekvent forudsigelse af værre ICH -resultat. Sekundære fysiologiske og cellulære skadesmekanismer, der er postuleret til at blive udløst af ICH, inkluderer cerebralt ødemer, betændelse og biokemisk toksicitet af blodprodukter såsom hæmoglobin, jern og thrombin. Flere af de vigtigste medicinske behandlinger for ICH, såsom BP -sænkning og reversering af antikoagulation, er rettet mod at begrænse hæmatomudvidelse. Søgningen efter effektive medicinske behandlinger til beskyttelse af væv mod sekundær skade efter ich-skader, som søgen efter effektive neurobeskyttelsesmidler til iskæmisk slagtilfælde, har hidtil ikke haft succes. Kirurgisk hæmatoma-evakuering gennem craniotomy eller minimalt invasive tilgange er rettet mod både at forhindre yderligere trykrelateret skade og beskytte mod sekundær fysiologisk og cellulær skade. (2) Evakuering af hæmatom kan have terapeutisk potentiale baseret på de teoretiske fordele ved at forhindre eller korrigere de akutte virkninger af hæmatom og dets blodprodukter i den omgivende sunde hjerneparenchyma. Fordi de mest almindelige steder med spontan ICH er de dybe hjernestrukturer, såsom basale ganglier og thalamus, ville et stort lag med sundt hjernevæv blive beskadiget. Derudover er neurokirurgiske procedurer ikke fri for risici og bivirkninger. Postkirurgiske komplikationer (f.eks. Blødninger og infektioner) er almindelige i dette kliniske scenarie og bærer høje mængder af sygelighed og dødelighed. (3) Nylige metaanalyser antydede fordelene ved neurokirurgisk hæmatoma-evakuering, især når de udføres tidligere og udføres ved hjælp af minimalt invasive procedurer. I Mistie III (minimalt invasiv kirurgi plus alteplase til intrakraniel hæmatoma -evakuering), for at bekræfte hæmostase og reducere risikoen for rebblødning, var gennemsnittet fra begyndelsen af ​​ICH til kirurgi 47 timer, mens gennemsnittet fra begyndelsen af ​​ICH til behandlingsafslutning var 123 timer. Teoretisk set fjernes hæmatomet, jo bedre er resultatet. Derfor kan en højere hæmatomnedsættelse inden for et tidligere tidsforløb være fordelagtigt. (4) Selvom rollen som åben kirurgi til behandling af patienter med spontan ICH forbliver kontroversiel, er brugen af ​​craniotomy til intracerebral hæmatomafløb den mest almindelige strategi, der anvendes i de fleste centre og også den hidtil mest studerede tilgang. (5) Kontrovers forbliver over effektiviteten af ​​kirurgi for ICH, især i de tidlige (<12 timer) og meget tidligt (<8 timer) tidsvinduer. Yderligere data er nødvendige, før der kan nås endelige konklusioner. Summen af ​​prækliniske og kliniske data antyder imidlertid stærkt, at tidlig evakuering kan være en nødvendig komponent i enhver vellykket kirurgisk tilgang. Endvidere har nylige data antydet forbedret sikkerhed for sådanne procedurer ved hjælp af moderne minimalt invasive tilgange. Sådanne tilgange kan minimere sikkerhedsskade, muliggøre sikker håndtering af intraoperativ blødning og forhindre postoperativ genblødning, som alle kan lette den potentielle værdi af den tidlige ICH -evakuering. (6)