Kirurgisk evakuering av spontant intracerebralt hematom: kliniska resultat och prognostiska faktorer

Spontan intracerebral blödning (ICH), dvs nontraumatisk blödning i hjärnparenkymet med eller utan ventriklar, är en allvarlig typ av stroke med hög dödlighet. Systemisk arteriell hypertoni och cerebral amyloid angiopati representerar de två huvudsakliga riskfaktorerna för primär ICH. (1) ICH förstås för att skada omgivande hjärnvävnad genom de direkta tryckeffekterna av en akut expanderande masslesion och genom sekundära fysiologiska och cellulära vägar som utlöses av hematom och dess metaboliserade blodprodukter. Direkttryckseffekter kan inkludera både lokal komprimering av omedelbart omgivande hjärnvävnad och mer utbredd mekanisk skada orsakad av ökat intrakraniellt tryck (ICP), hydrocephalus eller herniation. Tidig hematomutvidgning, eventuellt drivet av mekanisk skjuvning av omgivande kärl av det initiala hematom, är vanligt och en konsekvent förutsägare för sämre ICH -resultat. Sekundära fysiologiska och cellulära skademekanismer som postuleras för att utlösas av ICH inkluderar cerebralt ödem, inflammation och biokemisk toxicitet hos blodprodukter såsom hemoglobin, järn och trombin. Flera av de viktigaste medicinska terapierna för ICH, såsom BP -sänkning och reversering av antikoagulation syftar till att begränsa hematomutvidgningen. Sökningen efter effektiva medicinska behandlingar för att skydda vävnad från sekundär skada efter erkännande, som sökningen efter effektiva neurobeskyttande medel efter ischemisk stroke, har hittills inte lyckats. Kirurgisk hematom evakuering genom kraniotomi eller minimalt invasiva tillvägagångssätt syftar till att både förhindra ytterligare tryckrelaterad skada och skydda mot sekundär fysiologisk och cellulär skada. (2) Hematom evakuering kan ha terapeutisk potential, baserat på de teoretiska fördelarna med att förebygga eller korrigera de akuta effekterna av hematom och dess blodprodukter i den omgivande friska hjärnparenkym. Eftersom de vanligaste platserna för spontan ICH är de djupa hjärnstrukturerna, såsom basala ganglier och thalamus, skulle ett stort lager frisk hjärnvävnad skadas. Dessutom är neurokirurgiska förfaranden inte fria från risker och negativa effekter. Postkirurgiska komplikationer (t.ex. blödningar och infektioner) är vanliga i detta kliniska scenario och har höga mängder sjuklighet och dödlighet. (3) Nya metaanalyser föreslog fördelarna med neurokirurgisk hematom evakuering, särskilt när de utförs tidigare och gjort med minimalt invasiva procedurer. I Mistie III (minimalt invasiv kirurgi plus alteplas för intrakraniell hematom evakuering), för att bekräfta hemostas och minska risken för återblödning, var medeltiden från början av ICH till kirurgi 47 timmar medan medeltiden från början av ICH till behandlingens slutförande var 123 timmar. Teoretiskt sett, ju tidigare hematom avlägsnas, desto bättre är resultatet. Därför kan en högre hastighet av hematomreduktion inom en tidigare tidskurs vara fördelaktig. (4) Även om rollen för öppen kirurgi för att behandla patienter med spontan ICH förblir kontroversiell, är användningen av kraniotomi för intracerebral hematom dränering den vanligaste strategin som tillämpas i de flesta centra och även den mest studerade tillvägagångssättet hittills. (5) Kontrovers kvarstår över effektiviteten av kirurgi för ICH, särskilt i de tidiga (<12 timmar) och mycket tidiga (<8 timmar) tidsfönster. Ytterligare uppgifter behövs innan definitiva slutsatser kan nås. Summan av prekliniska och kliniska data antyder emellertid starkt att tidig evakuering kan vara en nödvändig del av alla framgångsrika kirurgiska metoder. Dessutom har nyligen genomförda data föreslagit förbättrad säkerhet för sådana procedurer med moderna minimalt invasiva tillvägagångssätt. Sådana tillvägagångssätt kan minimera säkerhetsskada, möjliggöra säker hantering av intraoperativ blödning och förhindra postoperativ rebleeding, som alla kan underlätta det potentiella värdet av tidig ICH -evakuering. (6)