Chirurgická evakuace spontánního intracerebrálního hematomu: klinické výsledky a prognostické faktory

Spontánní intracerebrální krvácení (ICH), tj. Netraumatické krvácení do mozkového parenchymu s nebo bez komor, je závažným typem mrtvice s vysokou úmrtností. Systémová arteriální hypertenze a mozková amyloidní angiopatie představují dva hlavní rizikové faktory primárního ICH. (1) ICH je chápáno, že poškozuje okolní mozkovou tkáň prostřednictvím přímých tlakových účinků akutně rozšiřující se hmotnostní léze a sekundární fyziologickou a buněčnou dráhou vyvolanou hematomem a jeho metabolizovanými krevními produkty. Účinky přímého tlaku mohou zahrnovat jak místní kompresi bezprostředně okolní mozkové tkáně, tak rozšířenější mechanické poškození způsobené zvýšeným intrakraniálním tlakem (ICP), hydrocefalu nebo herniací. Včasná expanze hematomu, možná poháněná mechanickým stříháním okolních cév počátečním hematomem, je běžná a konzistentní prediktor horšího výsledku ICH. Mechanismy sekundárního fyziologického a buněčného poškození předpokládané, které je vyvoláno ICH, zahrnují mozkový edém, zánět a biochemická toxicita krevních produktů, jako je hemoglobin, železo a trombin. Několik hlavních lékařských terapií pro ICH, jako je snížení BP a zvrácení antikoagulace, je zaměřeno na omezení expanze hematomu. Hledání účinných lékařských ošetření pro ochranu tkáně před sekundárním po poranění, jako je hledání účinných neuroprotektantů pro ischemickou mrtvici, bylo dosud neúspěšné. Evakuace chirurgického hematomu prostřednictvím kraniotomie nebo minimálně invazivních přístupů je zaměřena na zabránění dalšímu poškození souvisejícím s tlakem a na ochranu před sekundárním fyziologickým a buněčným poškozením. (2) Evakuace hematomu může mít terapeutický potenciál na základě teoretických výhod prevence nebo nápravy akutních účinků hematomu a jeho krevních produktů do okolního zdravého parenchymu mozku. Protože však nejběžnějšími místy spontánního ICH jsou hluboké mozkové struktury, jako jsou bazální ganglie a thalamus, byla by poškozena velká vrstva zdravé mozkové tkáně. Neurochirurgické postupy navíc nejsou bez rizik a nepříznivých účinků. Posturgické komplikace (např. Krvácení a infekce) jsou v tomto klinickém scénáři běžné a nesou vysokou míru morbidity a úmrtnosti. (3) Nedávné metaanalýzy navrhly přínosy evakuace neurochirurgického hematomu, zejména při provádění dříve a provedených pomocí minimálně invazivních postupů. V Mistie III (minimálně invazivní chirurgie plus alteplaza pro evakuaci intrakraniálního hematomu), pro potvrzení hemostázy a snížení rizika rebleedingu, byl průměrný čas od nástupu ICH do chirurgického zákroku Hodiny. Teoreticky, čím dříve je hematom odstraněn, tím lepší je výsledek. Proto může být prospěšná vyšší míra snížení hematomu v dřívějším časovém průběhu. (4) Ačkoli role otevřené chirurgie k léčbě pacientů se spontánním ICH zůstává kontroverzní, použití kraniotomie pro intracerebrální hematomovou drenáž je nejčastější strategií aplikovanou ve většině center a také dosud nejznámější přístup. (5) Kontroverze zůstává nad účinností chirurgického zákroku na ICH, zejména na počátku (<12 hodin) a velmi brzy (<8 hodin) časových oken. Než lze dosáhnout definitivních závěrů, jsou zapotřebí další údaje. Součet předklinických a klinických údajů však silně naznačuje, že včasná evakuace může být nezbytnou součástí jakéhokoli úspěšného chirurgického přístupu. Nedávné údaje navíc navrhly zlepšení bezpečnosti těchto postupů pomocí moderních minimálně invazivních přístupů. Takové přístupy mohou minimalizovat poranění kolaterálu, umožnit bezpečné řízení intraoperačního krvácení a zabránit pooperačnímu opakování, z nichž to vše může usnadnit potenciální hodnotu časné evakuace ICH. (6)