Хирургическая эвакуация спонтанной внутримозговой гематомы: клинические результаты и прогностические факторы

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ICH), то есть нетравматическое кровоизлияние в паренхиму мозга с желудочками или без него, является тяжелым типом инсульта с высокими показателями смертности. Системная артериальная гипертензия и церебральная амилоидная ангиопатия представляют собой два основных фактора риска первичного ICH. (1) ICH понимается как повреждение окружающей мозговой ткани благодаря воздействию прямого давления острого расширения массового поражения и вторичными физиологическими и клеточными путями, вызванными гематомой и его метаболизированными продуктами крови. Эффекты прямого давления могут включать как локальное сжатие непосредственно окружающей ткани головного мозга, так и более распространенное механическое повреждение, вызванное повышенным внутричерепным давлением (ICP), гидроцефалией или грыжа. Раннее расширение гематомы, возможно, обусловленное механическим сдвигом окружающих сосудов по первоначальной гематоме, является обычным и постоянным предиктором худшего исхода ICH. Вторичные физиологические и клеточные механизмы повреждения, поступившие, запускаемые ICH, включают отек мозга, воспаление и биохимическую токсичность крови, такие как гемоглобин, железо и тромбин. Некоторые из основных медицинских методов лечения ICH, такие как снижение АД и обращение антикоагуляции, направлены на ограничение расширения гематомы. Поиск эффективных медицинских методов лечения для защиты тканей от вторичных травм после их, таких как поиск эффективных нейропротекторов для ишемического инсульта, до настоящего времени был неудачным. Эвакуация хирургической гематомы с помощью краниотомии или минимально инвазивных подходов направлена ​​как на предотвращение дальнейшего повреждения, связанного с давлением, так и для защиты от вторичного физиологического и клеточного повреждения. (2) Эвакуация гематомы может иметь терапевтический потенциал, основанный на теоретических преимуществах предотвращения или исправления острых эффектов гематомы и ее продуктов крови в окружающую здоровую паренхиму мозга. Однако, поскольку наиболее распространенными участками спонтанного ICH являются глубокие структуры мозга, такие как базальные ганглии и таламус, будет поврежден большой слой здоровой мозговой ткани. Кроме того, нейрохирургические процедуры не свободны от рисков и побочных эффектов. Постхирургические осложнения (например, кровоизлияния и инфекции) распространены в этом клиническом сценарии и имеют высокие показатели заболеваемости и смертности. (3) Недавние мета-анализы предположили преимущества эвакуации нейрохирургической гематомы, особенно когда это выполняется ранее и выполняется с использованием минимально инвазивных процедур. В Mistie III (минимально инвазивная хирургия плюс альтеплаза для эвакуации внутричерепной гематомы), для подтверждения гемостаза и снижения риска повторного перемещения, среднее время от начала ICH до хирургии составляло 47 часов, в то время как среднее время от начала ICH до завершения лечения было 123 часы. Теоретически, чем раньше удаляется гематома, тем лучше результат. Следовательно, более высокий уровень снижения гематомы в течение более раннего времени может быть полезным. (4) Хотя роль открытой хирургии в лечении пациентов с спонтанным ICH остается спорной, использование краниотомии для дренажа внутримозговой гематомы является наиболее распространенной стратегией, применяемой в большинстве центров, а также наиболее изученным подходом. (5) Споры остаются в результате эффективности операции по поводу ICH, особенно в ранних (<12 часов) и очень ранних (<8 часов) окнах времени. Дополнительные данные необходимы до того, как могут быть сделаны окончательные выводы. Однако сумма доклинических и клинических данных убедительно предполагает, что ранняя эвакуация может быть необходимым компонентом любого успешного хирургического подхода. Кроме того, недавние данные предложили повысить безопасность таких процедур с использованием современных минимально инвазивных подходов. Такие подходы могут минимизировать побочные травмы, обеспечить безопасное лечение интраоперационного кровотечения и предотвратить послеоперационное повторное перобес, и все это может способствовать потенциальной ценности ранней эвакуации ICH. (6)