Kirurgisk evakuering av spontan intracerebral hematom: Kliniske utfall og prognostiske faktorer

Spontan intracerebral blødning (ICH), dvs. ikke -traumatisk blødning i hjerneparenkym med eller uten ventrikler, er en alvorlig type hjerneslag med høy dødelighet. Systemisk arteriell hypertensjon og cerebral amyloid angiopati representerer de to viktigste risikofaktorene for primær ICH. (1) ICH forstås å skade det omkringliggende hjernevevet gjennom de direkte trykkeffektene av en akutt ekspanderende masselesjon og gjennom sekundære fysiologiske og cellulære veier utløst av hematom og dets metaboliserte blodprodukter. Direkte trykkeffekter kan omfatte både lokal komprimering av umiddelbart omgivende hjernevev og mer utbredt mekanisk skade forårsaket av økt intrakranielt trykk (ICP), hydrocephalus eller herniation. Tidlig hematomutvidelse, muligens drevet av mekanisk skjæring av omkringliggende kar av det innledende hematom, er vanlig og en jevn prediktor for dårligere ICH -utfall. Sekundære fysiologiske og cellulære skademekanismer postulert for å bli utløst av ICH inkluderer cerebralt ødem, betennelse og biokjemisk toksisitet av blodprodukter som hemoglobin, jern og trombin. Flere av de viktigste medisinske terapiene for ICH som BP -senking og reversering av antikoagulasjon er rettet mot å begrense hematomutvidelse. Letingen etter effektive medisinske behandlinger for å beskytte vev mot sekundær post-ich-skade, som søket etter effektive nevrobeskyttelsesmidler for iskemisk hjerneslag, har hittil vært mislykket. Kirurgisk hematomvakuering gjennom kraniotomi eller minimalt invasive tilnærminger er rettet mot både å forhindre ytterligere trykkrelatert skade og beskytte mot sekundær fysiologisk og cellulær skade. (2) Hematomevakuering kan ha terapeutisk potensial, basert på de teoretiske fordelene ved å forhindre eller korrigere de akutte effektene av hematom og dets blodprodukter til det omkringliggende sunne hjerneparenkym. Fordi de vanligste stedene med spontan ICH er de dype hjernestrukturene, for eksempel basalganglier og thalamus, ville et stort lag med sunt hjernevev bli skadet. I tillegg er nevrokirurgiske prosedyrer ikke fri for risiko og bivirkninger. Post-kirurgiske komplikasjoner (f.eks. Blødninger og infeksjoner) er vanlige i dette kliniske scenariet og har høye frekvenser av sykelighet og dødelighet. (3) Nyere metaanalyser antydet fordelene med nevrokirurgisk hematomevakuering, spesielt når de ble utført tidligere og gjort ved hjelp av minimalt invasive prosedyrer. I Mistie III (minimalt invasiv kirurgi pluss alteplase for intrakraniell hematomvakuering), for å bekrefte hemostase og redusere risikoen for gjenblødning, var gjennomsnittlig tid fra begynnelsen av ICH til kirurgi 47 timer mens gjennomsnittlig tid fra begynnelsen av ICH til behandling av behandlingen var 123 timer. Teoretisk sett fjernes hematom, jo ​​bedre er resultatet. Derfor kan en høyere frekvens av hematomreduksjon i løpet av et tidligere tidsforløp være gunstig. (4) Selv om rollen som åpen kirurgi for å behandle pasienter med spontan ICH forblir kontroversiell, er bruken av kraniotomi for intracerebral hematomavrenering den vanligste strategien som brukes i de fleste sentre og også den mest studerte tilnærmingen så langt. (5) Kontroverser gjenstår over effekten av kirurgi for ICH, spesielt tidlig på (<12 timer) og veldig tidlig (<8 timer) tidsvinduer. Ytterligere data er nødvendig før definitive konklusjoner kan nås. Summen av prekliniske og kliniske data antyder imidlertid sterkt at tidlig evakuering kan være en nødvendig komponent i enhver vellykket kirurgisk tilnærming. Videre har nyere data antydet forbedret sikkerhet for slike prosedyrer ved bruk av moderne minimalt invasive tilnærminger. Slike tilnærminger kan minimere sikkerhetsskader, tillate sikker håndtering av intraoperativ blødning og forhindre postoperativ rebleeding, som alle kan lette den potensielle verdien av tidlig ICH -evakuering. (6)