Evacuación quirúrgica del hematoma intracerebral espontáneo: resultados clínicos y factores pronósticos

La hemorragia intracerebral espontánea (ICH), es decir, la hemorragia no traumática en el parénquima cerebral con o sin ventrículos, es un tipo severo de accidente cerebrovascular con altas tasas de mortalidad. La hipertensión arterial sistémica y la angiopatía amiloide cerebral representan los dos factores de riesgo principales de ICH primario. (1) Se entiende que el ICH da daño al tejido cerebral circundante a través de los efectos de la presión directa de una lesión de masa de expansión aguda y a través de vías fisiológicas y celulares secundarias desencadenadas por el hematoma y sus productos sanguíneos metabolizados. Los efectos de la presión directa pueden incluir la compresión local del tejido cerebral inmediatamente circundante y una lesión mecánica más generalizada causada por una mayor presión intracraneal (ICP), hidrocefalia o hernia. La expansión temprana del hematoma, posiblemente impulsada por el cizallamiento mecánico de los vasos circundantes por el hematoma inicial, es común y un predictor consistente de peor resultado de ICH. Los mecanismos de lesiones fisiológicas y celulares secundarias postulados para ser desencadenados por ICH incluyen edema cerebral, inflamación y toxicidad bioquímica de productos sanguíneos como la hemoglobina, el hierro y la trombina. Varias de las principales terapias médicas para ICH, como la disminución de la PA y la reversión de la anticoagulación, tienen como objetivo limitar la expansión del hematoma. La búsqueda de tratamientos médicos efectivos para proteger el tejido de las lesiones secundarias posteriores al IICh, como la búsqueda de neuroprotectores efectivos para el accidente cerebrovascular isquémico, hasta la fecha no ha tenido éxito. La evacuación de hematoma quirúrgico a través de la craneotomía o los enfoques mínimamente invasivos están dirigidos a prevenir más lesiones relacionadas con la presión y proteger contra lesiones fisiológicas y celulares secundarias. (2) La evacuación del hematoma puede tener un potencial terapéutico, basado en las ventajas teóricas de prevenir o corregir los efectos agudos del hematoma y sus productos sanguíneos en el parénquima cerebral sano circundante. Sin embargo, debido a que los sitios más comunes de ICH espontáneo son las estructuras cerebrales profundas, como los ganglios basales y el tálamo, una gran capa de tejido cerebral sano se dañaría. Además, los procedimientos neuroquirúrgicos no están libres de riesgos y efectos adversos. Las complicaciones posquirúrgicas (por ejemplo, hemorragias e infecciones) son comunes en este escenario clínico y llevan altas tasas de morbilidad y mortalidad. (3) Los metaanálisis recientes sugirieron los beneficios de la evacuación del hematoma neuroquirúrgico, especialmente cuando se realizan antes y se realizan utilizando procedimientos mínimamente invasivos. En Mistie III (cirugía mínimamente invasiva más alteplasa para la evacuación del hematoma intracraneal), para confirmar la hemostasia y reducir el riesgo de reencuentro, el tiempo medio desde el inicio de ICH hasta la cirugía fue de 47 horas, mientras que el tiempo medio desde el inicio de ICH hasta la finalización del tratamiento fue de 123 horas. Teóricamente, cuanto antes se elimine el hematoma, mejor será el resultado. Por lo tanto, una mayor tasa de reducción del hematoma dentro de un curso de tiempo anterior puede ser beneficiosa. (4) Aunque el papel de la cirugía abierta para tratar a los pacientes con ICH espontáneo sigue siendo controvertido, el uso de craneotomía para el drenaje del hematoma intracerebral es la estrategia más común aplicada en la mayoría de los centros y también el enfoque más estudiado hasta ahora. (5) La controversia permanece sobre la eficacia de la cirugía para ICH, particularmente en las ventanas tempranas (<12 horas) y muy tempranas (<8 horas) de tiempo. Se necesitan datos adicionales antes de llegar a conclusiones definitivas. Sin embargo, la suma de los datos preclínicos y clínicos sugiere fuertemente que la evacuación temprana puede ser un componente necesario de cualquier enfoque quirúrgico exitoso. Además, los datos recientes han sugerido una mejor seguridad de tales procedimientos utilizando enfoques modernos mínimamente invasivos. Dichos enfoques pueden minimizar la lesión colateral, permitir el manejo seguro del sangrado intraoperatorio y prevenir la reubicación postoperatoria, todo lo cual puede facilitar el valor potencial de la evacuación temprana de ICH. (6)