Chirurgische evacuatie van spontaan intracerebrale hematoom: klinische resultaten en prognostische factoren

Spontane intracerebrale bloeding (ICH), d.w.z. niet -traumatische bloeding in het hersenparenchym met of zonder ventrikels, is een ernstig type beroerte met hoge sterftecijfers. Systemische arteriële hypertensie en cerebrale amyloïde angiopathie vertegenwoordigen de twee belangrijkste risicofactoren van primaire ICH. (1) ICH wordt verondersteld om het omringende hersenweefsel te verwonden door de directe drukeffecten van een acuut expanderende massa -laesie en door secundaire fysiologische en cellulaire routes veroorzaakt door het hematoom en zijn gemetaboliseerde bloedproducten. Directe drukeffecten kunnen zowel lokale compressie van onmiddellijk rondom hersenweefsel als meer wijdverspreide mechanische letsel omvatten veroorzaakt door verhoogde intracraniële druk (ICP), hydrocephalus of hernia. Vroege hematoomuitbreiding, mogelijk aangedreven door mechanische afschuiving van omliggende vaten door het initiële hematoom, is gebruikelijk en een consistente voorspeller van slechtere ICH -uitkomst. Secundaire fysiologische en cellulaire letselmechanismen die worden gepostuleerd die worden geactiveerd door ICH omvatten cerebraal oedeem, ontsteking en biochemische toxiciteit van bloedproducten zoals hemoglobine, ijzer en trombine. Verschillende van de belangrijkste medische therapieën voor ICH, zoals BP -verlaging en omkering van anticoagulatie, zijn gericht op het beperken van de expansie van hematoom. De zoektocht naar effectieve medische behandelingen voor het beschermen van weefsel tegen secundaire letsel na ECH, zoals de zoektocht naar effectieve neuroprotectanten voor ischemische beroerte, is tot op heden niet succesvol geweest. Chirurgische hematoomevacuatie door craniotomie of minimaal invasieve benaderingen is gericht op het voorkomen van verder drukgerelateerd letsel als bescherming tegen secundair fysiologisch en cellulair letsel. (2) Hematoomevacuatie kan een therapeutisch potentieel hebben, gebaseerd op de theoretische voordelen van het voorkomen of corrigeren van de acute effecten van hematoom en zijn bloedproducten in het omringende gezonde hersenparenchym. Omdat de meest voorkomende plaatsen van spontane ICH echter de diepe hersenstructuren zijn, zoals de basale ganglia en de thalamus, zou een grote laag gezond hersenweefsel beschadigd zijn. Bovendien zijn neurochirurgische procedures niet vrij van risico's en nadelige effecten. Post-chirurgische complicaties (bijvoorbeeld bloedingen en infecties) komen veel voor in dit klinische scenario en dragen hoge percentages morbiditeit en mortaliteit. (3) Recente meta-analyses suggereerden de voordelen van neurochirurgische hematoomevacuatie, vooral wanneer eerder uitgevoerd en gedaan met behulp van minimaal invasieve procedures. In FIUL III (minimaal invasieve chirurgie plus alteplase voor intracraniële hematoomevacuatie), om hemostase te bevestigen en het risico op rebloeding te verminderen, was de gemiddelde tijd vanaf het begin van ICH tot chirurgie 47 uur, terwijl de gemiddelde tijd vanaf het begin van ICH tot de behandeling van de behandeling 123 was 123 Uren. Theoretisch, hoe eerder het hematoom wordt verwijderd, hoe beter de uitkomst. Daarom kan een hogere snelheid van hematoomreductie binnen een eerder tijdsverloop gunstig zijn. (4) Hoewel de rol van open chirurgie om patiënten met spontane ICH te behandelen controversieel blijft, is het gebruik van craniotomie voor intracerebrale hematoomafvoer de meest voorkomende strategie die in de meeste centra wordt toegepast en ook de meest bestudeerde benadering tot nu toe. (5) Controverse blijft over de werkzaamheid van de operatie voor ICH, met name in de vroege (<12 uur) en zeer vroege (<8 uur) tijdvensters. Verdere gegevens zijn nodig voordat definitieve conclusies kunnen worden getrokken. De som van preklinische en klinische gegevens suggereert echter sterk dat vroege evacuatie een noodzakelijk onderdeel kan zijn van elke succesvolle chirurgische benadering. Bovendien hebben recente gegevens een verbeterde veiligheid van dergelijke procedures gesuggereerd met behulp van moderne minimaal invasieve benaderingen. Dergelijke benaderingen kunnen onderpandletsel minimaliseren, veilig beheer van intraoperatieve bloedingen mogelijk maken en postoperatief rebloeding voorkomen, die allemaal de potentiële waarde van vroege ICH -evacuatie kunnen vergemakkelijken. (6)