Développer un système de santé d'apprentissage pour les soins primaires en Thaïlande

Objectifs et objectifs L'objectif global de cette étude est de mener un essai contrôlé randomisé en cluster stratifié pour déterminer si une approche du système de santé d'apprentissage améliore la prestation de soins et les résultats cliniques pour les personnes atteintes d'hypertension et de maladies non transmissibles connexes par rapport aux soins de routine en soins primaires en Thaïlande. L'essai aura trois phases. Dans la phase 1, nous allons tester une intervention pour la gestion des personnes souffrant d'hypertension. Dans la phase 2, nous ciblerons la gestion des personnes atteintes de diabète de type 2. Dans la phase 3, nous ciblerons la gestion des personnes atteintes de CKD.

Les objectifs clés de chaque phase de l'intervention seront de:

1. Engagez avec les prestataires de soins de santé, les décideurs, les chercheurs et le public pour co-concevoir un LHS pour la gestion de l'hypertension, du diabète et des MCD, et élaborent des systèmes de données informatisés, des outils d'aide à la décision et du matériel de formation dans 16 unités de soins primaires sélectionnées au hasard dans deux provinces en Thaïlande.
2. Former des équipes de soins de santé multidisciplinaires, des scientifiques des données et des chercheurs dans la conception, la livraison, l'analyse et l'évaluation d'un LHS et établir une cohorte de champions cliniques et communautaires pour soutenir l'intervention.
3. Pilote la livraison d'un LHS pour améliorer la gestion et les résultats cliniques de l'hypertension et des MNT connexes et générer de nouvelles preuves robustes concernant l'acceptabilité et l'efficacité des approches du LHS et la prestation de soins cliniques.
4. Comparez les résultats entre les pratiques d'intervention et de contrôle et effectuer une évaluation économique de la santé des coûts de mise en œuvre du LHS par rapport aux soins de routine.
5. Effectuer une évaluation de méthodes mixtes pour identifier les obstacles et les facilitateurs des fournisseurs et des patients à la mise en œuvre d'un LHS pour éclairer les approches ultérieures de l'intégration de l'amélioration de la qualité pour les soins de MNT dans les établissements de soins primaires en thaï et plus largement dans toute la région.

Nos hypothèses sont que:

1. Les pratiques de mise en œuvre de l'approche LHS subiront une amélioration de la prestation des soins et des résultats pour les personnes souffrant d'hypertension, de diabète de type 2 et de CKD vs soins de routine
2. La formation d'une main-d'œuvre multidisciplinaire et du développement de capacités de leadership intégrera les approches d'amélioration de la qualité continue dans la pratique clinique de routine au-delà de la durée de vie de ce projet

Plan de recherche / Méthodes Conception de l'étude: Nous effectuerons un essai contrôlé randomisé stratifié à étiquette en ouvert triphasé dans deux provinces en Thaïlande. La randomisation stratifiée sera utilisée pour allouer 16 unités de soins primaires de 419 unités totales de soins primaires éligibles pour recevoir l'intervention (273 unités à Chiang MAI et 146 unités à Lampang). Nous allons d'abord stratifier toutes les unités de soins primaires dans la zone d'étude en fonction de la taille de la population de patients (grandes vs petites pratiques) et du cas-mélange des patients (c.-à-d. Proportion de patients atteints d'hypertension, de diabète et d'IRC), pour s'assurer que les unités de soins primaires de chaque strate sont équilibrées en fonction des caractéristiques clés. Cela générera quatre strates (le nombre maximum recommandé pour les essais randomisés en grappe stratifiée de cette taille 29). Quatre unités de soins primaires dans chaque strate seront sélectionnées au hasard pour recevoir l'intervention, et le reste recevra des soins de routine (environ 100 unités de soins primaires par strate), notre intervention sera un essai ouvert car ceux qui recevront l'intervention seront conscients de leur allocation. Nous enregistrerons l'essai avec clinicaltrials.gov et publier un protocole d'essai et un plan d'analyse statistique avant de commencer l'étude.

Approche progressive de l'intervention: l'intervention LHS aura trois phases distinctes. Dans la phase 1, nous concevrons et mettrons en œuvre un LHS pour améliorer la gestion des personnes souffrant d'hypertension. Dans la phase 2, nous concevrons et mettrons en œuvre un LHS pour améliorer la gestion des personnes atteintes de diabète de type 2. Dans la phase 3, nous concevrons et mettrons en œuvre un LHS pour améliorer la gestion des personnes atteintes de CKD. La mise en œuvre de chaque phase durera 12 mois.

WorkStream 1: La co-conception de l'intervention du système de santé d'apprentissage LHSS est complexe et doit être conçue avec les parties prenantes locales. En plus de l'équipe de projet, les parties prenantes comprendront: les équipes de santé (médecins, infirmières, pharmaciens, agents de santé bénévoles); patients et membres du public; le ministère thaïlandais de la santé publique (au niveau national, provincial et du district); l'Organisation mondiale thaïlandaise; et le bureau de soutien aux soins primaires thaïlandais. Ensemble, les parties prenantes formeront une communauté d'apprentissage qui conduira le travail du LHS. La communauté d'apprentissage se réunira trois fois pour co-concevoir le LHS pour chacune des trois phases de l'intervention.

En collaboration avec la communauté d'apprentissage des parties prenantes, nous co-créons des outils informatisés pour soutenir la surveillance continue, la génération de preuves et l'amélioration de la qualité éclairée par les données électroniques des dossiers de santé. Le développement des outils et l'analyse des données seront dirigés par l'équipe de science des données de CMU. Des outils seront testés et itérés par la communauté d'apprentissage et les équipes de soins de santé tout au long de la vie du projet.

Afin de renforcer les capacités de l'intégration d'une culture d'amélioration de la qualité dans les soins cliniques de routine et l'analyse des données, les parties prenantes co-développent des modules de formation pour former les équipes de soins de santé sur la conception et la mise en œuvre du LHSS.

WorkStream 2: Formation des effectifs multidisciplinaires de la santé et de la recherche et établissant des champions cliniques et communautaires

Souvrant dans chacune des pratiques d'intervention, nous formerons un réseau de champions cliniques et communautaires qui soutiendront les pratiques d'intervention pour livrer le LHS dans les pratiques d'intervention. En partenariat avec les champions cliniques et communautaires, l'équipe de la CMU dispensera une formation aux équipes de soins de santé et de recherche multidisciplinaires sur la façon d'utiliser des approches d'amélioration de la qualité pour gérer l'hypertension et les MNT connexes, l'utilisation d'outils informatisés pour le suivi de routine et la traduction des preuves dans l'action clinique.

Workstream 3: Tripling Implementation du système de santé d'apprentissage

Les équipes de soins de santé mettront en œuvre l'approche LHS convenue lors de la consultation des parties prenantes. Ils seront encouragés à se réunir régulièrement pour discuter des obstacles et des facilitateurs à la mise en œuvre de l'approche du LHS, à discuter librement des problèmes qu'ils rencontrent et à travailler en collaboration pour diagnostiquer et résoudre des problèmes.

Les équipes de santé recevront des données mensuelles sur leurs performances et leurs données sur les résultats des patients de l'équipe CMU. Les données produites seront alimentées aux pratiques via des discussions régulières basées sur le réseau dans un format visuellement accessibles et facilitées par les champions cliniques et communautaires. Ici, les pratiques se réuniront pour revoir les données et partager les expériences des activités entreprises pour améliorer les soins.

Les unités de soins primaires non randomisées pour l'intervention LHS produiront des soins de routine pour l'hypertension, le diabète de type 2 et les CKD. Bien que nous collecterons des données mensuelles sur les performances de la pratique et les mesures clés des résultats, ils ne recevront pas de commentaires ni de facilitation.

WorkStream 4: effectuer des comparaisons quantitatives entre l'intervention et le contrôle des unités de soins primaires et l'évaluation économique de la santé

Toutes les unités de soins primaires dans les deux provinces thaïlandaises participantes seront incluses dans l'analyse primaire en fonction de leur affectation de groupe et quel que soit leur degré de participation à l'étude (analyse en intention de traiter). Nous effectuerons d'abord des comparaisons de référence des unités de soins primaires d'intervention et de contrôle. Bien que les données sur les résultats soient collectées mensuellement, nous procéderons uniquement à l'évaluation formelle de chaque phase de l'intervention après que la période de mise en œuvre de 12 mois s'est écoulée. Pour la phase 1, nous testerons la différence dans les proportions de patients atteints d'hypertension répondant aux cibles de contrôle BP entre les groupes d'intervention et de contrôle à l'aide d'un modèle à effets mixtes linéaires généralisés à deux niveaux qui tiendra compte du regroupement des individus au sein des unités de soins primaires. Nous répéterons cette approche pour la phase 2 (différence dans les proportions de patients atteints de diabète de type 2 rencontrant des cibles de contrôle HbA1c) et de la phase 3 (différence dans les proportions de patients atteints de CKD1-4 testés pour l'albuminurie).

Évaluation économique de la santé: nous développerons un cadre d'évaluation éclairé par les données de la population thaïlandaise pour soutenir l'évaluation des effets à moyen et à long terme des interventions mises en œuvre dans le LHS. Le projet utilisera plusieurs grandes bases de données administratives uniques, y compris les données de santé des participants individuels des soins primaires thaïlandais et des systèmes hospitaliers. Il y aura trois populations de patients clés d'intérêt: les personnes souffrant d'hypertension, les personnes atteintes de diabète et les personnes atteintes de CKD. Par conséquent, nous développerons une gestion interactive du modèle d'analyse de décision de type Markov de l'hypertension, du diabète et de l'IRC en utilisant des facteurs de niveau de pratique, des facteurs socio-démographiques des patients, des caractéristiques cliniques (par exemple, une pression artérielle systolique et diastolique, HbA1c, EGFR) et d'autres facteurs de risque (comorbidités). Nous signalerons les réductions des risques de maladie, les années de vie ajustées en fonction de la qualité et le coût supplémentaire par année de vie ajustée en fonction de la qualité acquise avec des interventions à moyen terme (5-10 ans) et au cours de la vie.

WorkStream 5: effectuer une évaluation réaliste du système de santé d'apprentissage

Nous entreprendrons une évaluation réaliste du programme parallèlement au procès pour comprendre ce qui fonctionne pour promouvoir le changement, pour qui, dans quelles circonstances, comment et pourquoi. L'évaluation comprendra la collecte et les analyses quantitatives et qualitatives des données pour générer une théorie du programme global et identifier les mécanismes causaux sous-jacents. Nous allons commencer par générer une théorie initiale de programme grâce à un atelier interactif en ligne s'appuyant sur l'apprentissage et les preuves obtenues à partir des activités de flux de travail 1 et 2. Tous les membres de la recherche et les principales parties prenantes du Royaume-Uni et de la Thaïlande se joindront à l'atelier. Cette théorie initiale du programme verra l'hypothèse de la façon dont l'apprentissage des systèmes de santé dans des contextes spécifiques (c), déclenchera les mécanismes (m) pour générer des résultats (O).

Nous rassemblerons les données quantitatives mensuelles des 16 sites d'intervention et tous les sites de contrôle dans les mêmes strates recueillies par CMU tout au long de l'intervention. La collecte de données qualitatives comprendra la collecte de documents pertinents pour l'analyse et la réalisation de groupes de discussion. Nous rassemblerons la documentation locale, telles que les rapports du conseil d'administration et les procès-verbaux des réunions pour comprendre les résultats écrits des activités QI. Nous collecterons également des données qualitatives dans une série de groupes de discussion. Nous entreprendrons une analyse de documents des minutes des réunions et des rapports de projet QI. Ce processus conduira au développement d'une théorie globale du programme explorant si l'apprentissage des systèmes de santé fonctionne, dans quelles circonstances, comment et pourquoi.