Udvikling af et læringssundhedssystem til primærpleje i Thailand

Mål og mål Det overordnede mål med denne undersøgelse er at gennemføre et stratificeret klynge-randomiseret kontrolleret forsøg for at afgøre, om en læring af sundhedssystemet forbedrer levering af pleje og kliniske resultater for personer med hypertension og relaterede ikke-smitsomme sygdomme sammenlignet med rutinemæssig pleje i primærplejeindstillinger i Thailand. Retssagen har tre faser. I fase 1 vil vi prøve en intervention til håndtering af mennesker med hypertension. I fase 2 vil vi målrette styring af mennesker med type 2 -diabetes. I fase 3 vil vi målrette styring af mennesker med CKD.

De vigtigste mål for hver fase af interventionen vil være at:

1. Engage med sundhedsudbydere, beslutningstagere, forskere og offentligheden til at co-design en LHS til styring af hypertension, diabetes og CKD og udvikle edb-datasystemer, beslutningsstøtteværktøjer og træningsmateriale i 16 tilfældigt udvalgte primærplejeenheder på tværs af to provinser i Thailand.
2. Tog multidisciplinære sundhedshold, dataforskere og forskere i design, levering, analyse og evaluering af en LHS og etablering af en kohort af kliniske og samfundsmestre for at understøtte interventionen.
3. Pilot levering af en LHS til forbedring af styring og kliniske resultater af hypertension og relaterede NCD'er og skaber robuste nye beviser omkring acceptabiliteten og effektiviteten af ​​LHS -tilgange og levering af klinisk pleje.
4. Sammenlign resultater mellem intervention og kontrolpraksis og gennemfør en sundhedsøkonomisk evaluering af omkostningerne ved implementering af LHS versus rutinemæssig pleje.
5. Foretag en evaluering af blandede metoder for at identificere udbyder og patientbarrierer og facilitatorer til implementering af en LHS for at informere efterfølgende tilgange til indlejring af kvalitetsforbedring for NCD-pleje i thailandske primærplejeindstillinger og mere vidtgående i hele regionen.

Vores hypoteser er, at:

1. Praksis med implementering af LHS -metoden vil opleve forbedret levering af pleje og resultater for mennesker med hypertension, type 2 -diabetes og CKD vs. rutinepleje
2. Uddannelse af en tværfaglig arbejdsstyrke og udvikling af ledelseskapacitet vil integrere kontinuerlige kvalitetsforbedringsmetoder i rutinemæssig klinisk praksis ud over dette projekts levetid

Forskningsplan / metoder Undersøgelsesdesign: Vi vil gennemføre en trefaset open-label-stratificeret klynge randomiseret kontrolleret forsøg på tværs af to provinser i Thailand. Stratificeret randomisering vil blive brugt til at tildele 16 primære plejeenheder fra 419 samlede støtteberettigede primære plejeenheder til at modtage interventionen (273 enheder i Chiang Mai og 146 enheder i Lampang). Vi vil først stratificere alle primære plejeenheder i undersøgelsesområdet i henhold til patientens populationsstørrelse (stor vs. lille praksis) og patientcase-mix (dvs. Andel af patienter med en hvilken som helst af hypertension, diabetes og CKD) for at sikre, at primære plejeenheder inden for hvert stratum er afbalanceret i henhold til nøgleegenskaber. Dette vil generere fire lag (det maksimale antal anbefalede til stratificerede klynge -randomiserede forsøg med denne størrelse29). Fire primære plejeenheder i hvert stratum vil blive valgt tilfældigt til at modtage interventionen, og resten vil modtage rutinemæssig pleje (ca. 100 primære plejeenheder pr. Stratum) Vores intervention vil være en open-label-retssag, da dem, der modtager interventionen, vil være opmærksomme på deres allokering. Vi registrerer forsøget med clinicaltrials.gov og offentliggøre en forsøgsprotokol og statistisk analyseplan, inden undersøgelsen startes.

Faset tilgang til interventionen: LHS -interventionen vil have tre forskellige faser. I fase 1 designer og implementerer vi en LHS til forbedring af styring af mennesker med hypertension. I fase 2 designer og implementerer vi en LHS til forbedring af styring af mennesker med type 2 -diabetes. I fase 3 designer vi og implementerer en LHS til forbedring af styringen af ​​mennesker med CKD. Implementeringen af ​​hver fase vil vare 12 måneder.

WorkStream 1: Samdesign af LEARNING Sundhedssystemets intervention LHSS er komplekse og skal co-designes med lokale interessenter. Foruden projektteamet vil interessenter omfatte: sundhedsholdene (læger, sygeplejersker, farmaceuter, frivillige sundhedsarbejdere); patienter og offentlighedens medlemmer; Det thailandske ministerium for folkesundhed (på nationalt, provinsielt og distriktsniveau); Den thailandske verdenssundhedsorganisation; og Thai Primary Care Support Office. Sammen vil interessenterne danne et læringsfællesskab, der vil drive LHS's arbejde. Læringssamfundet samles tre gange for at co-designe LHS for hver af de tre faser af interventionen.

I samarbejde med Interessent Learning Community vil vi co-skabe edb-værktøjer til at understøtte kontinuerlig overvågning, evidenserering og kvalitetsforbedring informeret af elektroniske sundhedsrekorddata. Værktøjsudvikling og dataanalyse vil blive ledet af Data Science -teamet på CMU. Værktøjer vil blive testet og itereret af læringssamfundet og sundhedsholdteams i hele projektets liv.

For at opbygge kapacitet i indlejring af en kultur for kvalitetsforbedring til rutinemæssig klinisk pleje og dataanalyse, vil interessenter co-udviklingsuddannelsesmoduler til at uddanne sundhedshold til design og implementering af LHSS.

WorkStream 2: Uddannelse

Sourcing fra hver af interventionspraksis træner vi et netværk af kliniske og samfundsmestre, der vil støtte interventionspraksis for at levere LHS i interventionspraksis. I partnerskab med de kliniske og samfundsmestre vil teamet ved CMU levere træning til tværfaglige sundhedsydelser og forskerteam i, hvordan man bruger kvalitetsforbedringsmetoder til styring af hypertension og relaterede NCD'er, brug af edb -værktøjer til rutinemæssig overvågning og oversættelse af bevis til klinisk handling.

WorkStream 3: At prøve implementering af læringssundhedssystemet

Healthcare -teams implementerer LHS -tilgangen, der er aftalt under konsultationen af ​​interessenten. De vil blive opfordret til at mødes regelmæssigt for at diskutere barrierer og facilitatorer til implementering af LHS -metoden, for frit at diskutere problemer, de oplever, og til at samarbejde for at diagnosticere og løse problemer.

Healthcare -teams vil modtage månedlige data om deres præstations- og patientens resultatdata fra CMU -teamet. De producerede data vil blive fodret tilbage til praksis via regelmæssige netværksbaserede peer-diskussioner i et visuelt tilgængeligt format og lettet af de kliniske og samfundsmestre. Her vil praksis mødes for at gennemgå dataene og dele erfaringer med aktiviteter, der er foretaget for at forbedre pleje.

Primære plejeenheder, der ikke er randomiseret til LHS -interventionen, leverer rutinemæssig pleje af hypertension, type 2 -diabetes og CKD. Mens vi indsamler månedlige data om praksispræstationer og nøgleudtalsmetrics, modtager de ikke feedback eller lettelse.

WorkStream 4: Foretagelse af kvantitative sammenligninger mellem intervention og kontrol af primærpleje og sundhedsøkonomisk evaluering

Alle primære plejeenheder i de to deltagende thailandske provinser vil blive inkluderet i den primære analyse i henhold til deres gruppeopgave og uanset deres grad af deltagelse i undersøgelsen (intention-to-treat-analyse). Vi foretager først baseline -sammenligninger af interventions- og kontrol af primærplejeenheder. Mens resultatdata indsamles månedligt, vil vi kun gennemføre den formelle evaluering for hver fase af interventionen, efter at hele 12-måneders implementeringsperiode er gået. I fase 1 tester vi forskellen i andelene af patienter med hypertension, der opfylder BP-kontrolmål mellem interventions- og kontrolgrupperne ved hjælp af en to-niveau generaliserede lineære blandede effekter-model, der vil redegøre for klyngen af ​​individer inden for primære plejeenheder. Vi vil gentage denne tilgang til fase 2 (forskel i proportioner af patienter med type 2-diabetes, der opfylder HBA1C-kontrolmål) og fase 3 (forskel i proportioner af patienter med CKD1-4 testet for albuminuria).

Sundhedsøkonomisk evaluering: Vi vil udvikle en evalueringsramme, der er informeret af thailandske befolkningsdata til støtte for evaluering af mellemstore og langsigtede virkninger af de interventioner, der er implementeret i LHS. Projektet vil gøre brug af flere unikke store administrative databaser, herunder individuelle deltagernes sundhedsdata fra Thai Primary Care and Hospital Systems. Der vil være tre nøglepatientpopulationer af interesse: mennesker med hypertension, mennesker med diabetes og mennesker med CKD. Derfor vil vi udvikle en interaktiv Markov-type beslutningsanalytisk modelstyring af hypertension, diabetes og CKD ved hjælp af praksisniveaufaktorer, patient-socio-demografiske faktorer, kliniske egenskaber (f.eks. Systolisk og diastolisk blodtryk, HBA1C, EGFR) og andre risikofaktorer (comorbiditeter). Vi vil rapportere reduktioner i sygdomsrisici, kvalitetsjusterede livsår opnået og ekstra omkostninger pr. Kvalitetsjusteret livsår opnået med interventioner på mellemlang sigt (5-10 år) og over levetiden.

WorkStream 5: Udførelse af realistisk evaluering af læringssundhedssystemet

Vi vil påtage os en realistisk evaluering af programmet sammen med retssagen for at forstå, hvad der fungerer til at fremme forandring, for hvem, under omstændigheder, hvordan og hvorfor. Evalueringen vil omfatte både kvantitativ og kvalitativ dataindsamling og analyser for at generere en overordnet programteori og identificere de underliggende årsagsmekanismer. Vi vil starte med at generere en indledende programteori gennem en online interaktiv workshop, der tegner på læring og bevis, der er opnået ved WorkStream 1 og 2 aktiviteter. Alle forskningsmedlemmer og de vigtigste interessenter fra Storbritannien og Thailand deltager i værkstedet. Denne indledende programteori vil antage, hvordan læring af sundhedssystemer i specifikke sammenhænge (C), vil udløse mekanismer (M) til at generere resultater (O).

Vi samler de månedlige kvantitative data fra de 16 interventionssteder og alle kontrolsteder inden for de samme lag indsamlet af CMU under hele interventionen. Kvalitativ dataindsamling vil omfatte indsamling af relevante dokumenter til analyse og gennemførelse af fokusgrupper. Vi vil samle lokal dokumentation, såsom bestyrelsesrapporter og minutter af møder for at forstå de skrevne output fra QI -aktiviteter. Vi vil også indsamle kvalitative data i en række fokusgrupper. Vi foretager en dokumentanalyse af minutter fra møder og QI -projektrapporter. Denne proces vil føre til udvikling af en samlet programteori, der undersøger, om det at lære sundhedssystemer fungerer, under omstændigheder, hvordan og hvorfor.