Utvikling av et læringshelsesystem for primæromsorg i Thailand

Mål og mål Det overordnede målet med denne studien er å gjennomføre en lagdelt klynge randomisert kontrollert studie for å avgjøre om en læringshelsetilnærming forbedrer levering av omsorg og kliniske utfall for personer med hypertensjon og relaterte ikke-smittsomme sykdommer sammenlignet med rutinemessig omsorg i primæromsorgsinnstillinger i Thailand. Rettsaken vil ha tre faser. I fase 1 vil vi prøve et inngrep for håndtering av mennesker med hypertensjon. I fase 2 vil vi målrette mot håndteringen av personer med diabetes type 2. I fase 3 vil vi målrette mot ledelsen av personer med CKD.

De viktigste målene for hver fase av intervensjonen vil være å:

1. Ta kontakt med helsepersonell, beslutningstakere, forskere og publikum for å være med-design av LHS for håndtering av hypertensjon, diabetes og CKD, og ​​utvikle datastyrte datasystemer, beslutningsstøtteverktøy og treningsmateriell i 16 tilfeldig utvalgte primæromsorgsenheter på tvers av to provinser i Thailand.
2. Tren flerfaglige helseteam, dataforskere og forskere innen design, levering, analyse og evaluering av en LHS og etablerer en årskull av kliniske og samfunnsmestere for å støtte intervensjonen.
3. Pilot levering av en LHS for å forbedre styring og kliniske utfall av hypertensjon og relaterte NCD -er og generere robuste nye bevis rundt akseptabiliteten og effektiviteten til LHS -tilnærminger og levering av klinisk pleie.
4. Sammenlign resultatene mellom intervensjon og kontrollpraksis og gjennomføre en helseøkonomisk evaluering av kostnadene ved å implementere LHS kontra rutinemessig omsorg.
5. Gjennomføre en evaluering av blandede metoder for å identifisere leverandør- og pasientbarrierer og tilretteleggere for å implementere en LHS for å informere påfølgende tilnærminger for å legge inn kvalitetsforbedring for NCD-omsorg i thailandske primærpleieinnstillinger og mer utbredt i regionen.

Våre hypoteser er at:

1. Praksis Implementering av LHS -tilnærmingen vil oppleve forbedret levering av omsorg og utfall for personer med hypertensjon, type 2 -diabetes og CKD vs. rutinemessig omsorg
2. Opplæring av en tverrfaglig arbeidsstyrke og utvikle lederskapasitet vil legge inn kontinuerlige kvalitetsforbedringsmetoder til rutinemessig klinisk praksis utover levetiden til dette prosjektet

Forskningsplan / metoder Studiedesign: Vi vil gjennomføre en tre-fase åpen-etikett lagdelt klynge randomisert kontrollert studie over to provinser i Thailand. Stratifisert randomisering vil bli brukt til å tildele 16 primæromsorgsenheter fra 419 totale kvalifiserte primæromsorgsenheter for å motta intervensjonen (273 enheter i Chiang Mai og 146 enheter i Lampang). Vi vil først stratifisere alle primæromsorgsenheter i studieområdet i henhold til pasientpopulasjonsstørrelse (stor kontra liten praksis) og pasient case-mix (dvs. Andel pasienter med noe av hypertensjon, diabetes og CKD), for å sikre at primæromsorgsenheter innenfor hvert stratum er balansert i henhold til viktige egenskaper. Dette vil generere fire lag (det maksimale antallet som er anbefalt for stratifiserte klynge randomiserte studier av denne størrelsen29). Fire primæromsorgsenheter i hvert stratum vil bli valgt tilfeldig for å motta intervensjonen, og resten vil motta rutinemessig omsorg (ca. 100 primæromsorgsenheter per stratum) Vårt inngrep vil være en åpenthetsundersøkelse, da de som mottar intervensjonen vil være klar over tildelingen. Vi vil registrere forsøket med ClinicalTrials.gov og publisere en prøveprotokoll og statistisk analyseplan før studien starter.

Faset tilnærming til intervensjonen: LHS -intervensjonen vil ha tre forskjellige faser. I fase 1 vil vi designe og implementere en LHS for å forbedre styringen av mennesker med hypertensjon. I fase 2 vil vi designe og implementere en LHS for å forbedre styringen av personer med diabetes type 2. I fase 3 vil vi designe og implementere en LHS for å forbedre styringen av mennesker med CKD. Implementeringen av hver fase vil vare 12 måneder.

WorkStream 1: Samtidig design av læringshelsesystemets intervensjon LHS er sammensatt og må være sammendesignet med lokale interessenter. I tillegg til prosjektgruppen, vil interessenter inkludere: helseteamene (leger, sykepleiere, farmasøyter, frivillige helsearbeidere); pasienter og publikum; det thailandske departementet for folkehelse (på nasjonalt, provinsielt og distriktsnivå); Thai World Health Organization; og Thai Primary Care Support Office. Sammen vil interessentene danne et læringssamfunn som vil drive LHSs arbeid. Læringssamfunnet vil komme sammen tre ganger for å være med-designe LHS for hver av de tre fasene av intervensjonen.

I samarbeid med interessentenes læringssamfunn, vil vi co-create datastyrte verktøy for å støtte kontinuerlig overvåking, bevisgenerering og kvalitetsforbedring informert av elektroniske helsejournaldata. Verktøyutvikling og dataanalyse vil bli ledet av datavitenskapsteamet ved CMU. Verktøy vil bli testet og iterert av læringssamfunnet og helseteamene gjennom hele prosjektets levetid.

For å bygge kapasitet i å legge inn en kultur for kvalitetsforbedring i rutinemessig klinisk omsorg og dataanalyse, vil interessenter medutvikle opplæringsmoduler for å trene helseteam på design og implementering av LHSS.

WorkStream 2: Trening av den tverrfaglige helsevesenet og forskningsarbeidet og etablering av kliniske og samfunnsmestere

Sourcing fra hver av intervensjonspraksisene, vil vi trene et nettverk av kliniske og samfunnsmestere som vil støtte intervensjonspraksis for å levere LHS i intervensjonspraksis. I samarbeid med Clinical and Community Champions vil teamet ved CMU levere opplæring til tverrfaglige helse- og forskerteam i hvordan du bruker kvalitetsforbedringsmetoder for å håndtere hypertensjon og relaterte NCD -er, bruk av datastyrte verktøy for rutinemessig overvåking og oversettelse av bevis til kliniske handlinger.

WorkStream 3: Trialling Implementation of the Learning Health System

Helseteam vil implementere LHS -tilnærmingen som er avtalt under konsultasjonen av interessenter. De vil bli oppfordret til å møtes regelmessig for å diskutere barrierer og tilretteleggere for å implementere LHS -tilnærmingen, å fritt diskutere problemer de opplever, og å jobbe samarbeid for å diagnostisere og løse problemer.

Helseteam vil motta månedlige data om sine resultat- og pasientutfallsdata fra CMU -teamet. Dataene som produseres vil bli ført tilbake til praksis via regelmessige nettverksbaserte fagfelle-diskusjoner i et visuelt tilgjengelig format og tilrettelagt av kliniske og samfunnsmestere. Her vil praksisene komme sammen for å gjennomgå dataene og dele erfaringer med aktiviteter som er utført for å forbedre omsorgen.

Primæromsorgsenheter som ikke er randomisert til LHS -intervensjonen, vil levere rutinemessig pleie for hypertensjon, diabetes type 2 og CKD. Selv om vi samler månedlige data om praksisytelse og viktige utfallsmålinger, vil de ikke motta tilbakemelding eller tilrettelegging.

WorkStream 4: Å gjennomføre kvantitative sammenligninger mellom intervensjon og kontroll av primæromsorgsenheter og helseøkonomisk evaluering

Alle primæromsorgsenheter i de to deltagende thailandske provinsene vil bli inkludert i den primære analysen i henhold til deres gruppeoppgave og uavhengig av deres grad av deltakelse i studien (intensjon-til-behandling-analyse). Vi vil først gjennomføre baseline -sammenligninger av intervensjonen og kontrollere primæromsorgsenheter. Mens utfallsdata vil bli samlet inn månedlig, vil vi bare gjennomføre den formelle evalueringen for hver fase av intervensjonen etter at hele 12-måneders implementeringsperioden er gått. For fase 1 vil vi teste forskjellen i proporsjonene av pasienter med hypertensjon som oppfyller BP-kontrollmål mellom intervensjons- og kontrollgruppene ved bruk av en to-nivå generalisert lineær blandet effekter-modell som vil utgjøre klynging av individer innen primæromsorgsenheter. Vi vil gjenta denne tilnærmingen for fase 2 (forskjell i andelene av pasienter med type 2-diabetes som oppfyller HBA1c-kontrollmål) og fase 3 (forskjell i andelene av pasienter med CKD1-4 testet for albuminuri).

Helseøkonomisk evaluering: Vi vil utvikle et evalueringsramme som er informert av thailandske populasjonsdata for å støtte evaluering av middels og langsiktige effekter av intervensjonene implementert i LHS. Prosjektet vil benytte seg av flere unike store administrative databaser, inkludert individuelle deltakerhelsedata fra thailandske primæromsorg og sykehussystemer. Det vil være tre viktige pasientpopulasjoner av interesse: personer med hypertensjon, personer med diabetes og personer med CKD. Derfor vil vi utvikle en interaktiv Markov-type beslutningsanalytisk modellhåndtering av hypertensjon, diabetes og CKD ved bruk av praksisnivåfaktorer, pasients sosiodemografiske faktorer, kliniske egenskaper (f.eks. Systolisk og diastolisk blodtrykk, HBA1c, EGFR) og andre risikofaktorer (komorbiditeter). Vi vil rapportere reduksjoner i sykdomsrisiko, kvalitetsjusterte livsår og ekstra kostnad per kvalitetsjustert levetid oppnådd med intervensjoner på mellomlang sikt (5-10 år) og over levetid.

WorkStream 5: Gjennomføre realistisk evaluering av læringshelseturen

Vi vil foreta en realistisk evaluering av programmet sammen med rettssaken for å forstå hva som fungerer for å fremme endring, for hvem, under hvilke omstendigheter, hvordan og hvorfor. Evalueringen vil omfatte både kvantitativ og kvalitativ datainnsamling og analyser for å generere en overordnet programteori og identifisere de underliggende årsaksmekanismene. Vi vil starte med å generere en innledende programteori gjennom et online interaktivt verkstedtegning på læring og bevis hentet fra WorkStream 1 og 2 -aktiviteter. Alle forskningsmedlemmer og viktige interessenter fra Storbritannia og Thailand vil bli med i verkstedet. Denne innledende programteorien vil hypotese hvordan læringshelsesystemer i spesifikke sammenhenger (C) vil utløse mekanismer (M) for å generere utfall (O).

Vi vil samle de månedlige kvantitative dataene fra de 16 intervensjonsstedene og alle kontrollstedene innenfor de samme lagene samlet av CMU gjennom hele intervensjonen. Kvalitativ datainnsamling vil omfatte å samle relevante dokumenter for analyse og gjennomføring av fokusgrupper. Vi vil samle lokal dokumentasjon, for eksempel styrerapporter og minutter med møter for å forstå de skriftlige utgangene fra QI -aktiviteter. Vi vil også samle kvalitative data i en serie fokusgrupper. Vi vil foreta en dokumentanalyse av minutter fra møter og QI -prosjektrapporter. Denne prosessen vil føre til utvikling av en overordnet programteori som utforsker om å lære helsesystemer fungerer, under hvilke omstendigheter, hvordan og hvorfor.