Een leergezondheidssysteem ontwikkelen voor eerstelijnszorg in Thailand

Doelstellingen en doelstellingen Het algemene doel van deze studie is om een ​​gestratificeerde cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren om te bepalen of een benadering van het leergezondheidssysteem de levering van zorg en klinische resultaten verbetert voor mensen met hypertensie en gerelateerde niet-overdraagbare ziekten in vergelijking met routinematige zorg in de eerstelijnszorg in Thailand. De proef zal drie fasen hebben. In fase 1 zullen we een interventie testen voor het beheer van mensen met hypertensie. In fase 2 zullen we ons richten op het beheer van mensen met diabetes type 2. In fase 3 zullen we ons richten op het beheer van mensen met CKD.

De belangrijkste doelstellingen voor elke fase van de interventie zijn om:

1. Werk in met zorgaanbieders, besluitvormers, onderzoekers en het publiek om een ​​LHS samen te wijzen voor het beheer van hypertensie, diabetes en CKD, en geautomatiseerde datasystemen te ontwikkelen, hulpmiddelen voor beslissingsondersteuning en trainingsmateriaal in 16 willekeurig geselecteerde eerstelijnszorgeenheden in twee provincies in Thailand.
2. Train multidisciplinaire gezondheidszorgteams, datawetenschappers en onderzoekers in het ontwerp, de levering, analyse en evaluatie van een LHS en richt een cohort van klinische en gemeenschapskampioenen op om de interventie te ondersteunen.
3. Piloot de levering van een LHS voor het verbeteren van het management en de klinische resultaten van hypertensie en gerelateerde NCD's en genereer robuust nieuw bewijs over de aanvaardbaarheid en effectiviteit van LHS -benaderingen en levering van klinische zorg.
4. Vergelijk de resultaten tussen interventie en controlepraktijken en voer een gezondheidseconomische evaluatie uit van de kosten voor de uitvoering van de LHS versus routinematige zorg.
5. Voer evaluaties van gemengde methoden uit om provider- en patiëntenbarrières en facilitators te identificeren voor het implementeren van een LHS om daaropvolgende benaderingen te informeren voor het inbedden van kwaliteitsverbetering voor NCD-zorg in Thaise eerstelijnsinstellingen en breder in de regio.

Onze hypothesen zijn dat:

1. Praktijken die de LHS -aanpak implementeren, zullen een verbeterde levering van zorg en resultaten ervaren voor mensen met hypertensie, type 2 diabetes en CKD versus routinezorg
2. Training van een multidisciplinair personeelsbestand en het ontwikkelen van leiderschapscapaciteit zal continue kwaliteitsverbeteringsbenaderingen insluiten in de routinematige klinische praktijk buiten de levensduur van dit project

Onderzoeksplan / methoden Studieontwerp: we zullen een driefasige open-label gestratificeerde cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie uitvoeren in twee provincies in Thailand. Gestratificeerde randomisatie zal worden gebruikt om 16 eerstelijnszorgeenheden toe te wijzen van 419 in totaal in aanmerking komende eerstelijnszorgeenheden om de interventie te ontvangen (273 eenheden in Chiang Mai en 146 eenheden in Lampang). We zullen eerst alle eerstelijnszorgeenheden in het studiegebied stratificeren op basis van de patiëntenpopulatie (grote versus kleine praktijken) en case-mix van de patiënt (d.w.z. Het aandeel patiënten met een van hypertensie, diabetes en CKD), om ervoor te zorgen dat eerstelijnszorgeenheden binnen elke stratum worden uitgebalanceerd volgens de belangrijkste kenmerken. Dit genereert vier lagen (het maximale aantal aanbevolen voor gestratificeerde cluster gerandomiseerde onderzoeken van deze grootte29). Vier eerstelijnszorgeenheden in elke stratum zullen willekeurig worden geselecteerd om de interventie te ontvangen, en de rest ontvangt routinematige zorg (ongeveer 100 eerstelijnszorgeenheden per stratum), onze interventie zal een open-label proef zijn, omdat degenen die de interventie ontvangen, op de hoogte zijn van hun toewijzing. We zullen de proef registreren bij ClinicalTrials.gov en publiceer een proefprotocol en statistisch analyseplan voorafgaand aan het starten van de studie.

Gefaseerde benadering van de interventie: de LHS -interventie zal drie verschillende fasen hebben. In fase 1 zullen we een LHS ontwerpen en implementeren voor het verbeteren van het management van mensen met hypertensie. In fase 2 zullen we een LHS ontwerpen en implementeren voor het verbeteren van het beheer van mensen met diabetes type 2. In fase 3 zullen we een LHS ontwerpen en implementeren voor het verbeteren van het beheer van mensen met CKD. De implementatie van elke fase duurt 12 maanden.

WorkStream 1: Co-ontwerpen van de interventie van het leergezondheidssysteem LHS's zijn complex en moeten samen worden ontworpen met lokale belanghebbenden. Naast het projectteam zullen belanghebbenden omvatten: de gezondheidsteams (artsen, verpleegkundigen, apothekers, vrijwilligerswerkers); patiënten en leden van het publiek; het Thaise ministerie van volksgezondheid (op nationaal, provinciaal en districtsniveau); de Thai Wereldgezondheidsorganisatie; en het Thai Primary Care Support Office. Samen zullen de belanghebbenden een leergemeenschap vormen die het werk van de LHS zal stimuleren. De leergemeenschap zal drie keer samenkomen om de LHS samen te ontwerpen voor elk van de drie fasen van de interventie.

In samenwerking met de leergemeenschap van de stakeholder zullen we samen geautomatiseerde tools creëren ter ondersteuning van continue monitoring, het genereren van bewijsmateriaal en kwaliteitsverbetering die is geïnformeerd door gegevens over elektronische gezondheidsdossiers. Toolontwikkeling en gegevensanalyse worden geleid door het data science -team van CMU. Tools zullen worden getest en herhaald door de leergemeenschap en gezondheidsteams gedurende de hele levensduur van het project.

Om capaciteit op te bouwen bij het inbedden van een cultuur van kwaliteitsverbetering in routinematige klinische zorg- en data-analyses, zullen belanghebbenden trainingsmodules co-ontwikkelen om gezondheidszorgteams te trainen over het ontwerp en de implementatie van LHSS.

WorkStream 2: Training van de multidisciplinaire gezondheidszorg- en onderzoekspersoneel en het vestigen van klinische en gemeenschapskampioenen

Sourcing van elk van de interventiepraktijken, zullen we een netwerk van klinische en gemeenschapskampioenen trainen die de interventiepraktijken zullen ondersteunen om de LHS in de interventiepraktijken te leveren. In samenwerking met de klinische en gemeenschapskampioenen zal het team van CMU training geven aan multidisciplinaire gezondheidszorg- en onderzoeksteams in het gebruik van kwaliteitsverbeteringsbenaderingen voor het beheer van hypertensie en gerelateerde NCD's, het gebruik van geautomatiseerde tools voor routinematige monitoring en vertaling van bewijsmateriaal in klinische actie.

WorkStream 3: Trialling Implementation of the Learning Health System

Gezondheidszorgteams zullen de LHS -aanpak implementeren die is overeengekomen tijdens het belang van belanghebbenden. Ze zullen worden aangemoedigd om regelmatig bijeen te komen om barrières en facilitators te bespreken om de LHS -aanpak te implementeren, om vrijelijk problemen te bespreken die ze ervaren en om samen te werken om problemen te diagnosticeren en op te lossen.

Gezondheidszorgteams ontvangen maandelijkse gegevens over hun prestaties en patiëntuitkomstgegevens van het CMU -team. De geproduceerde gegevens zullen worden ingevoerd naar praktijken via regelmatige netwerkgebaseerde peer-discussies in een visueel toegankelijk formaat en gefaciliteerd door de klinische en gemeenschapskampioenen. Hier zullen de praktijken samenkomen om de gegevens te beoordelen en ervaringen te delen van activiteiten die zijn ondernomen om de zorg te verbeteren.

Primaire zorgeenheden die niet gerandomiseerd zijn voor de LHS -interventie zullen routinematige zorg leveren voor hypertensie, diabetes type 2 en CKD. Hoewel we maandelijkse gegevens over praktijkprestaties en belangrijke uitkomststatistieken verzamelen, ontvangen ze geen feedback of facilitatie.

Workstream 4: Kwantitatieve vergelijkingen uitvoeren tussen interventie en controle eerstelijnszorgeenheden en evaluatie van gezondheidseconomische evaluatie

Alle eerstelijnszorgeenheden in de twee deelnemende Thaise provincies zullen worden opgenomen in de primaire analyse volgens hun groepstoewijzing en ongeacht hun mate van deelname aan het onderzoek (analyse van intention-to-treat). We zullen eerst de basisvergelijkingen uitvoeren van de interventie en regelen van eerstelijnszorgeenheden. Hoewel de uitkomstgegevens maandelijks worden verzameld, zullen we alleen de formele evaluatie uitvoeren voor elke fase van de interventie nadat de gehele implementatieperiode van 12 maanden is verstreken. Voor fase 1 zullen we het verschil testen in de verhoudingen van patiënten met hypertensie die BP-controledoelen tussen de interventie- en controlegroepen bereiken met behulp van een gegeneraliseerd lineair lineair gemengd-effectmodel met twee niveaus dat rekening zal houden met de clustering van individuen binnen de eerstelijnseenheden. We zullen deze benadering herhalen voor fase 2 (verschil in de verhoudingen van patiënten met diabetes type 2 die HbA1C-controledoelen voldoet) en fase 3 (verschil in de verhoudingen van patiënten met CKD1-4 getest op albuminurie).

Gezondheidseconomische evaluatie: we zullen een evaluatiekader ontwikkelen dat is geïnformeerd door Thaise populatiegegevens ter ondersteuning van de evaluatie van middellange en langetermijneffecten van de in de LHS geïmplementeerde interventies. Het project zal gebruik maken van verschillende unieke grote administratieve databases, waaronder individuele gezondheidsgegevens van de deelnemers van Thaise eerstelijnszorg en ziekenhuissystemen. Er zullen drie belangrijke patiëntenpopulaties van belang zijn: mensen met hypertensie, mensen met diabetes en mensen met CKD. Daarom zullen we een interactief Markov-type beslissing-analytisch modelbeheer van hypertensie, diabetes en CKD ontwikkelen met behulp van praktijkniveau-factoren, sociaal-demografische factoren voor patiënten, klinische kenmerken (bijv. Systolische en diastolische bloeddruk, HbA1C, EGFR) en andere risicofactoren (Comorbiditeiten). We zullen verminderingen van ziektekostenrisico's, kwaliteit-gecorrigeerde levensjaren melden en extra kosten per kwaliteit-gecorrigeerde levensjaar gewonnen met interventies op middellange termijn (5-10 jaar) en in het leven.

WorkStream 5: Realistische evaluatie van het leergezondheidssysteem uitvoeren

We zullen een realistische evaluatie van het programma uitvoeren naast de proef om te begrijpen wat werkt bij het bevorderen van verandering, voor wie, in welke omstandigheden, hoe en waarom. De evaluatie omvat zowel kwantitatieve als kwalitatieve gegevensverzameling en analyses om een ​​overkoepelende programmatheorie te genereren en de onderliggende causale mechanismen te identificeren. We zullen beginnen met het genereren van een eerste programmatheorie via een online interactieve workshop op basis van leren en bewijsmateriaal verkregen uit Workstream 1 en 2 -activiteiten. Alle onderzoeksleden en belangrijke belanghebbenden uit het VK en Thailand zullen deelnemen aan de workshop. Deze eerste programmatheorie zal de hypothese geven hoe het leren van gezondheidssystemen in specifieke contexten (c), mechanismen (M) zal activeren om resultaten (O) te genereren.

We zullen de maandelijkse kwantitatieve gegevens verzamelen van de 16 interventie -locaties en alle besturingssites binnen dezelfde lagen verzameld door CMU tijdens de interventie. Kwalitatieve gegevensverzameling omvat het verzamelen van relevante documenten voor analyse en het uitvoeren van focusgroepen. We zullen lokale documentatie verzamelen, zoals bestuursrapporten en notulen van vergaderingen om de schriftelijke uitgangen van QI -activiteiten te begrijpen. We zullen ook kwalitatieve gegevens verzamelen in een reeks focusgroepen. We zullen een documentanalyse uitvoeren van minuten van vergaderingen en QI -projectrapporten. Dit proces zal leiden tot de ontwikkeling van een algehele programmatheorie die onderzoekt of leersystemen in leer, in welke omstandigheden, hoe en waarom.