Desarrollo de un sistema de salud de aprendizaje para la atención primaria en Tailandia

Objetivos y objetivos El objetivo general de este estudio es llevar a cabo un ensayo controlado aleatorizado de clúster estratificado para determinar si un enfoque del sistema de salud de aprendizaje mejora la prestación de atención y los resultados clínicos para las personas con hipertensión y enfermedades no comunicables relacionadas en comparación con la atención de rutina en entornos de atención primaria en Tailandia. El juicio tendrá tres fases. En la Fase 1 probaremos una intervención para el manejo de personas con hipertensión. En la Fase 2 nos dirigiremos al manejo de personas con diabetes tipo 2. En la fase 3 nos dirigiremos a la gestión de personas con ERC.

Los objetivos clave para cada fase de la intervención serán:

1. Interiormente con los proveedores de atención médica, los tomadores de decisiones, los investigadores y el público para codiseñar un LHS para el manejo de la hipertensión, la diabetes y la ERC, y desarrollar sistemas de datos computarizados, herramientas de soporte de decisiones y materiales de capacitación en 16 unidades de atención primaria seleccionada al azar en dos provincias en Tailandia.
2. Entrene a los equipos de salud multidisciplinarios, científicos de datos e investigadores en el diseño, entrega, análisis y evaluación de un LHS y establezca una cohorte de campeones clínicos y comunitarios para apoyar la intervención.
3. Pilot la entrega de un LHS para mejorar el manejo y los resultados clínicos de la hipertensión y los ENT relacionados y generar nuevas pruebas robustas sobre la aceptabilidad y la efectividad de los enfoques de LHS y la entrega de atención clínica.
4. Compare los resultados entre las prácticas de intervención y control y realice una evaluación económica de salud de los costos de implementar el LHS versus la atención de rutina.
5. Realice evaluaciones de métodos mixtos para identificar barreras y facilitadores de proveedores y pacientes para implementar un LHS para informar enfoques posteriores para integrar la mejora de la calidad para la atención de NCD en entornos de atención primaria tailandesa y más ampliamente en toda la región.

Nuestras hipótesis son que:

1. Las prácticas de implementación del enfoque LHS experimentarán una mejor entrega de atención y resultados para personas con hipertensión, diabetes tipo 2 y ERC versus atención de rutina
2. La capacitación de una fuerza laboral multidisciplinaria y la capacidad de liderazgo en desarrollo integrará enfoques de mejora continua de la calidad en la práctica clínica de rutina más allá de la vida útil de este proyecto

Plan de investigación / Métodos Diseño del estudio del estudio: Realizaremos un ensayo controlado aleatorizado de clúster estratificado abierto trifásico en dos provincias en Tailandia. La aleatorización estratificada se utilizará para asignar 16 unidades de atención primaria de 419 unidades de atención primaria elegibles totales para recibir la intervención (273 unidades en Chiang Mai y 146 unidades en Lampang). En primer lugar, estratificaremos todas las unidades de atención primaria en el área de estudio de acuerdo con el tamaño de la población de pacientes (prácticas grandes versus pequeñas) y la mezcla de casos del paciente (es decir, Proporción de pacientes con cualquiera de hipertensión, diabetes y ERC), para garantizar que las unidades de atención primaria dentro de cada estrato estén equilibradas de acuerdo con las características clave. Esto generará cuatro estratos (el número máximo recomendado para ensayos aleatorios estratificados de clúster de este tamaño29). Se seleccionarán al azar cuatro unidades de atención primaria en cada estrato para recibir la intervención, y el resto recibirá atención de rutina (aproximadamente 100 unidades de atención primaria por estrato) Nuestra intervención será un ensayo abierto ya que los que reciban la intervención serán conscientes de su asignación. Registraremos el ensayo con clinicaltrials.gov y publicar un protocolo de prueba y un plan de análisis estadístico antes de comenzar el estudio.

Enfoque gradual de la intervención: la intervención del LHS tendrá tres fases distintas. En la Fase 1 diseñaremos e implementaremos un LHS para mejorar la gestión de las personas con hipertensión. En la Fase 2 diseñaremos e implementaremos un LHS para mejorar la gestión de personas con diabetes tipo 2. En la Fase 3 diseñaremos e implementaremos un LHS para mejorar la gestión de las personas con ERC. La implementación de cada fase durará 12 meses.

Worktream 1: Co-diseñando la intervención del sistema de salud de aprendizaje Los LHS son complejos y deben ser codiseñados con partes interesadas locales. Además del equipo del proyecto, las partes interesadas incluirán: los equipos de salud (médicos, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores de salud voluntarios); pacientes y miembros del público; el Ministerio de Salud Pública de Tailandia (a nivel nacional, provincial y de distrito); la Organización Mundial de la Salud Thai; y la oficina de apoyo de atención primaria tailandesa. Juntas, las partes interesadas formarán una comunidad de aprendizaje que impulsará el trabajo del LHS. La comunidad de aprendizaje se unirá tres veces para codiseñar el LHS para cada una de las tres fases de la intervención.

En colaboración con la Comunidad de Aprendizaje de partes interesadas, co-creará herramientas computarizadas para apoyar el monitoreo continuo, la generación de evidencia y la mejora de la calidad informada por los datos de registros de salud electrónicos. El desarrollo de datos y el análisis de datos serán dirigidos por el equipo de ciencia de datos en CMU. Las herramientas serán probadas e iteradas por la comunidad de aprendizaje y los equipos de salud durante la vida del proyecto.

Para construir capacidad para integrar una cultura de mejora de la calidad en la atención clínica de rutina y el análisis de datos, las partes interesadas se desarrollarán en conjunto de módulos de capacitación para capacitar a los equipos de atención médica sobre el diseño e implementación de LHSS.

Worktream 2: capacitación de la fuerza laboral de atención médica e investigación multidisciplinaria y establecimiento de campeones clínicos y comunitarios

Con el abastecimiento de cada una de las prácticas de intervención, capacitaremos a una red de campeones clínicos y comunitarios que apoyarán las prácticas de intervención para administrar el LHS en las prácticas de intervención. En asociación con los campeones clínicos y comunitarios, el equipo de CMU brindará capacitación a equipos multidisciplinarios de salud e investigación sobre cómo utilizar enfoques de mejora de la calidad para manejar la hipertensión y los ENT relacionados, el uso de herramientas computarizadas para el monitoreo de rutina y la traducción de la evidencia en la acción clínica.

Worktream 3: Implementación de prueba del sistema de salud de aprendizaje

Los equipos de salud implementarán el enfoque LHS acordado durante la consulta de las partes interesadas. Se les alentará a reunirse regularmente para discutir barreras y facilitadores para implementar el enfoque de LHS, para discutir libremente los problemas que están experimentando y trabajar en colaboración para diagnosticar y resolver problemas.

Los equipos de atención médica recibirán datos mensuales sobre su desempeño y los datos de resultados del paciente del equipo de CMU. Los datos producidos se alimentarán a las prácticas a través de discusiones regulares de pares basadas en la red en un formato visualmente accesible y facilitados por los campeones clínicos y comunitarios. Aquí, las prácticas se unirán para revisar los datos y compartir experiencias de actividades emprendidas para mejorar la atención.

Las unidades de atención primaria no aleatorizadas a la intervención LHS brindarán atención de rutina para la hipertensión, la diabetes tipo 2 y la ERC. Si bien recopilaremos datos mensuales sobre el rendimiento de la práctica y las métricas de resultados clave, no recibirán comentarios o facilitación.

Trabajo de trabajo 4: Realización de comparaciones cuantitativas entre la intervención y el control de las unidades de atención primaria y la evaluación económica de la salud

Todas las unidades de atención primaria en las dos provincias tailandesas participantes se incluirán en el análisis primario de acuerdo con su asignación grupal e independientemente de su grado de participación en el estudio (análisis de intención de tratar). Primero realizaremos comparaciones de referencia de la intervención y controlaremos las unidades de atención primaria. Si bien los datos de resultados se recopilarán mensualmente, solo realizaremos la evaluación formal para cada fase de la intervención después de que haya transcurrido todo el período de implementación de 12 meses. Para la fase 1, probaremos la diferencia en las proporciones de pacientes con hipertensión que cumplen con los objetivos de control de la PA entre los grupos de intervención y control utilizando un modelo de efectos mixtos lineales generalizados de dos niveles que explicarán la agrupación de individuos dentro de las unidades de atención primaria. Repetiremos este enfoque para la fase 2 (diferencia en las proporciones de pacientes con diabetes tipo 2 que cumplen con los objetivos de control de HBA1C) y la fase 3 (diferencia en las proporciones de pacientes con CKD1-4 evaluados para albuminuria).

Evaluación económica de la salud: desarrollaremos un marco de evaluación informado por los datos de la población tailandesa para respaldar la evaluación de los efectos a mediano y largo plazo de las intervenciones implementadas en el LHS. El proyecto utilizará varias bases de datos administrativas grandes únicas, incluidos los datos de salud de los participantes individuales de la atención primaria y los sistemas hospitalarios. Habrá tres poblaciones clave de interés para pacientes: personas con hipertensión, personas con diabetes y personas con ERC. Por lo tanto, desarrollaremos un manejo interactivo del modelo analítico de decisión de tipo Markov de la hipertensión, la diabetes y la ERC utilizando factores de nivel de práctica, factores sociodemográficos del paciente, características clínicas (por ejemplo, presión arterial sistólica y diastólica, HBA1c, EGFR) y otros factores de riesgo (comorbididades). Reportaremos reducciones en los riesgos de enfermedades, los años de vida ajustados por la calidad ganados y el costo adicional por el año de vida ajustado por la calidad ganado con intervenciones a mediano plazo (5-10 años) y durante la vida.

Worktream 5: Realización de evaluación realista del sistema de salud de aprendizaje

Realizaremos una evaluación realista del programa junto con el juicio para comprender qué funciona en la promoción del cambio, para quien, en qué circunstancias, cómo y por qué. La evaluación incluirá la recopilación y análisis de datos cuantitativos y cualitativos para generar una teoría de programas general e identificar los mecanismos causales subyacentes. Comenzaremos generando una teoría del programa inicial a través de un taller interactivo en línea que se basa en el aprendizaje y la evidencia obtenida de las actividades de Worktream 1 y 2. Todos los miembros de la investigación y las partes interesadas clave del Reino Unido y Tailandia se unirán al taller. Esta teoría del programa inicial planteará la hipótesis de cómo los sistemas de salud de aprendizaje en contextos específicos (c), desencadenarán mecanismos (M) para generar resultados (O).

Recopilaremos los datos cuantitativos mensuales de los 16 sitios de intervención y todos los sitios de control dentro de los mismos estratos recopilados por CMU a lo largo de la intervención. La recopilación de datos cualitativos incluirá la recopilación de documentos relevantes para el análisis y la realización de grupos focales. Recopilaremos la documentación local, como los informes de la junta y las actas de las reuniones para comprender los resultados escritos de las actividades de QI. También recopilaremos datos cualitativos en una serie de grupos focales. Realizaremos un análisis de documentos de minutos de reuniones e informes de Proyectos de Qi. Este proceso conducirá al desarrollo de una teoría general de programas que explore si los sistemas de salud de aprendizaje funcionan, en qué circunstancias, cómo y por qué.