Sviluppare un sistema sanitario di apprendimento per l'assistenza primaria in Thailandia

Obiettivi e obiettivi L'obiettivo generale di questo studio è quello di condurre uno studio controllato randomizzato a cluster stratificato per determinare se un approccio del sistema sanitario di apprendimento migliora la consegna delle cure e gli esiti clinici per le persone con ipertensione e malattie non trasmissibili correlate rispetto alle cure di routine nelle cure primarie in Thailandia. Il processo avrà tre fasi. Nella Fase 1 provetteremo un intervento per la gestione delle persone con ipertensione. Nella Fase 2 mireremo alla gestione delle persone con diabete di tipo 2. Nella Fase 3 mireremo alla gestione delle persone con CKD.

Gli obiettivi chiave per ogni fase dell'intervento saranno a:

1. Interagisci con operatori sanitari, decisori, ricercatori e pubblico di co-progettare un LHS per la gestione di ipertensione, diabete e CKD e sviluppare sistemi di dati computerizzati, strumenti di supporto alle decisioni e materiali di formazione in 16 unità di cure primarie selezionate in modo casuale in due province in Thailandia.
2. Formare team sanitari multidisciplinari, data scientist e ricercatori nella progettazione, consegna, analisi e valutazione di un LHS e stabilire una coorte di campioni clinici e della comunità per supportare l'intervento.
3. Pilota la consegna di un LHS per migliorare la gestione e gli esiti clinici dell'ipertensione e gli NCD correlati e generare nuove prove solide sull'accettabilità e l'efficacia degli approcci LHS e la consegna delle cure cliniche.
4. Confronta i risultati tra le pratiche di intervento e di controllo e condurre una valutazione economica sanitaria dei costi di attuazione dell'LHS rispetto alle cure di routine.
5. Effettuare valutazioni di metodi misti per identificare le barriere del fornitore e dei pazienti e i facilitatori nell'attuazione di un LHS per informare gli approcci successivi per l'integrazione del miglioramento della qualità per le cure NCD nelle impostazioni di cure primarie tailandesi e più ampiamente in tutta la regione.

Le nostre ipotesi sono quella:

1. Le pratiche che implementano l'approccio LHS sperimenteranno una migliore consegna di cure e risultati per le persone con ipertensione, diabete di tipo 2 e CKD vs. Care di routine
2. La formazione di una forza lavoro multidisciplinare e lo sviluppo della capacità di leadership integrerà gli approcci di miglioramento continuo della qualità nella pratica clinica di routine oltre la durata della vita di questo progetto

Progettazione dello studio del piano di ricerca / metodi: condurremo uno studio controllato randomizzato con cluster stratificato con etichetta aperta in tre fasi in due province in Thailandia. La randomizzazione stratificata verrà utilizzata per allocare 16 unità di cure primarie da 419 unità di cure primarie ammissibili totali per ricevere l'intervento (273 unità a Chiang Mai e 146 unità a Lampang). In primo luogo stratificheremo tutte le unità di cure primarie nell'area di studio in base alla dimensione della popolazione dei pazienti (pratiche di grandi dimensioni) e al caso del paziente (ad es. Proporzione di pazienti con qualsiasi ipertensione, diabete e CKD), per garantire che le unità di cure primarie all'interno di ogni strato siano bilanciate in base alle caratteristiche chiave. Ciò genererà quattro strati (il numero massimo raccomandato per studi randomizzati cluster stratificati di questa dimensione29). Quattro unità di cure primarie in ogni strato saranno selezionate casualmente per ricevere l'intervento e il resto riceverà cure di routine (circa 100 unità di cure primarie per strato) il nostro intervento sarà una prova in aperto poiché quelli che riceveranno l'intervento saranno consapevoli della loro allocazione. Registreremo lo studio con ClinicalTrials.gov e pubblicare un protocollo di prova e un piano di analisi statistica prima di iniziare lo studio.

Approccio graduale dell'intervento: l'intervento LHS avrà tre fasi distinte. Nella fase 1 progetteremo e implementeremo un LHS per migliorare la gestione delle persone con ipertensione. Nella fase 2 progetteremo e implementeremo un LHS per migliorare la gestione delle persone con diabete di tipo 2. Nella fase 3 progetteremo e implementeremo un LHS per migliorare la gestione delle persone con CKD. L'implementazione di ogni fase durerà 12 mesi.

Workstream 1: co-progettare l'intervento del sistema sanitario di apprendimento LHSS è complesso e deve essere co-progettato con le parti interessate locali. Oltre al team di progetto, le parti interessate includeranno: i team sanitari (medici, infermieri, farmacisti, operatori sanitari volontari); pazienti e membri del pubblico; il Ministero della sanità pubblica tailandese (a livello nazionale, provinciale e distrettuale); l'Organizzazione mondiale della sanità thailandese; e l'ufficio di supporto alle cure primarie tailandesi. Insieme, le parti interessate formeranno una comunità di apprendimento che guiderà il lavoro dell'LHS. La comunità di apprendimento si riunirà tre volte per co-progettare l'LHS per ciascuna delle tre fasi dell'intervento.

In collaborazione con la comunità di apprendimento degli stakeholder, co-creare strumenti computerizzati per supportare il monitoraggio continuo, la generazione di prove e il miglioramento della qualità informati dai dati elettronici delle cartelle cliniche. Lo sviluppo degli strumenti e l'analisi dei dati saranno guidati dal team di dati di dati di CMU. Gli strumenti saranno testati e iterati dalla comunità di apprendimento e dai team sanitari per tutta la vita del progetto.

Al fine di sviluppare la capacità di incorporare una cultura del miglioramento della qualità nelle cure cliniche di routine e sull'analisi dei dati, le parti interessate svilupperanno i moduli di formazione per formare team sanitari sulla progettazione e l'implementazione di LHSS.

Workstream 2: formazione della forza lavoro multidisciplinare e di ricerca e stabilire campioni clinici e della comunità

Sourcing da ciascuna delle pratiche di intervento, addestreremo una rete di campioni clinici e della comunità che sosterranno le pratiche di intervento per consegnare l'LHS nelle pratiche di intervento. In collaborazione con i campioni clinici e della comunità, il team di CMU fornirà una formazione a team sanitari e di ricerca multidisciplinari su come utilizzare gli approcci di miglioramento della qualità per la gestione dell'ipertensione e degli NCD correlati, l'uso di strumenti computerizzati per il monitoraggio di routine e la traduzione delle prove nell'azione clinica.

Workstream 3: Trialling Implementation of the Learning Health System

I team sanitari implementeranno l'approccio LHS concordato durante la consultazione delle parti interessate. Saranno incoraggiati a incontrarsi regolarmente per discutere di barriere e facilitatori all'attuazione dell'approccio LHS, a discutere liberamente di problemi che stanno riscontrando e a lavorare in collaborazione per diagnosticare e risolvere i problemi.

I team sanitari riceveranno dati mensili sulle loro prestazioni e i dati sui risultati del paziente dal team CMU. I dati prodotti saranno alimentati alle pratiche tramite regolari discussioni tra pari basate sulla rete in un formato visivamente accessibile e facilitati dai campioni clinici e della comunità. Qui, le pratiche si uniranno per rivedere i dati e condividere le esperienze delle attività intraprese per migliorare l'assistenza.

Le unità di cure primarie non randomizzate all'intervento LHS forniranno cure di routine per ipertensione, diabete di tipo 2 e CKD. Mentre raccoglieremo dati mensili sulle prestazioni della pratica e le metriche dei risultati chiave, non riceveranno feedback o facilitazione.

Workstream 4: conduzione di confronti quantitativi tra intervento e controllo delle unità di cure primarie e valutazione economica sanitaria

Tutte le unità di cure primarie nelle due province tailandesi partecipanti saranno incluse nell'analisi primaria in base al loro incarico di gruppo e indipendentemente dal loro grado di partecipazione allo studio (analisi intenzionale per il trattamento). Condurremo prima confronti di base delle unità di cure primarie di intervento e controlleremo. Mentre i dati di esito saranno raccolti mensilmente, condurremo la valutazione formale solo per ogni fase dell'intervento dopo che è trascorso l'intero periodo di implementazione di 12 mesi. Per la fase 1, testeremo la differenza nelle proporzioni dei pazienti con ipertensione che soddisfano gli obiettivi di controllo della BP tra i gruppi di intervento e controllo utilizzando un modello mista lineare generalizzato a due livelli che spiegherà il clustering di individui all'interno delle unità di cure primarie. Ripeteremo questo approccio per la fase 2 (differenza nelle proporzioni di pazienti con diabete di tipo 2 che soddisfano gli obiettivi di controllo HbA1c) e la fase 3 (differenza nelle proporzioni di pazienti con CKD1-4 testati per albuminuria).

Valutazione economica sanitaria: svilupperemo un quadro di valutazione informato dai dati della popolazione tailandese a supporto della valutazione degli effetti a medio e lungo termine degli interventi implementati nell'LHS. Il progetto utilizzerà diversi database amministrativi di grandi dimensioni unici tra cui i dati sanitari dei partecipanti individuali provenienti da assistenza primaria e ospedaliera tailandesi. Ci saranno tre popolazioni principali di interesse: persone con ipertensione, persone con diabete e persone con CKD. Pertanto, svilupperemo una gestione del modello decisionale-analitico di tipo markov interattivo di ipertensione, diabete e CKD utilizzando fattori di livello di pratica, fattori socio-demografici del paziente, caratteristiche cliniche (ad es. Sistolica e pressione arteriosa diastolica, HBA1C, EGFR) e altri fattori di rischio (comorbibilità). Riferiremo riduzioni dei rischi della malattia, anni di vita aggiustati sulla qualità guadagnati e costi aggiuntivi per anno di vita aggiustato di qualità ottenuti con interventi a medio termine (5-10 anni) e per tutta la vita.

Workstream 5: conduzione di una valutazione realista del sistema sanitario di apprendimento

Intraprenderemo una valutazione realista del programma insieme alla prova per capire cosa funziona nel promuovere il cambiamento, per chi, in quali circostanze, come e perché. La valutazione includerà sia la raccolta quantitativa e qualitativa dei dati e le analisi per generare una teoria del programma generale e identificare i meccanismi causali sottostanti. Inizieremo generando una teoria del programma iniziale attraverso un seminario interattivo online che si basa sull'apprendimento e le prove acquisite dalle attività di Workstream 1 e 2. Tutti i membri della ricerca e le principali parti interessate del Regno Unito e della Thailandia si uniranno al seminario. Questa teoria iniziale del programma ipotizzerà come i sistemi di salute dell'apprendimento in contesti specifici (C), innescano i meccanismi (M) per generare risultati (O).

Colleteremo i dati quantitativi mensili dai 16 siti di intervento e tutti i siti di controllo all'interno degli stessi strati raccolti da CMU durante l'intervento. La raccolta qualitativa dei dati includerà la raccolta di documenti pertinenti per l'analisi e la conduzione di focus group. Colleteremo la documentazione locale, come i rapporti del consiglio e i verbali delle riunioni per comprendere i risultati scritti dalle attività di Qi. Raccoglieremo anche dati qualitativi in ​​una serie di focus group. Assumeriamo un'analisi del documento dei minuti dalle riunioni e dai rapporti di progetto Qi. Questo processo porterà allo sviluppo di una teoria generale del programma che esplora se i sistemi sanitari di apprendimento funzionano, in quali circostanze, come e perché.