Utveckla ett lärande hälsosystem för primärvård i Thailand

Mål och mål Det övergripande syftet med denna studie är att genomföra ett stratifierat kluster randomiserat kontrollerad studie för att avgöra om ett lärande hälsosystemstrategi förbättrar leveransen av vård och kliniska resultat för personer med hypertoni och relaterade icke-smittsamma sjukdomar jämfört med rutinvård i primärvårdsinställningar i Thailand. Rättegången kommer att ha tre faser. I fas 1 kommer vi att pröva ett ingripande för hantering av personer med hypertoni. I fas 2 kommer vi att rikta in sig på hanteringen av personer med typ 2 -diabetes. I fas 3 kommer vi att rikta in sig på hanteringen av personer med CKD.

De viktigaste målen för varje fas i interventionen kommer att vara att:

1. Samarbeta med vårdgivare, beslutsfattare, forskare och allmänheten att samordna en LHS för hantering av hypertoni, diabetes och CKD, och utveckla datoriserade datasystem, beslutsstödverktyg och utbildningsmaterial i 16 slumpmässigt utvalda primärvårdsenheter över två provinser i Thailand.
2. Tåg multidisciplinära sjukvårdsteam, datavetare och forskare inom design, leverans, analys och utvärdering av en LHS och etablera en kohort av kliniska mästare och samhällsmästare för att stödja interventionen.
3. Pilotera leveransen av en LHS för att förbättra hanteringen och kliniska resultat av hypertoni och relaterade NCD: er och generera robusta nya bevis kring acceptabilitet och effektivitet hos LHS -tillvägagångssätt och leverans av klinisk vård.
4. Jämför resultaten mellan interventions- och kontrollmetoder och genomför en ekonomisk utvärdering av hälsokostnader av kostnaderna för att genomföra LHS kontra rutinvård.
5. Genomför en utvärderingar av blandade metoder för att identifiera leverantör och patienthinder och underlättare till att implementera en LHS för att informera efterföljande tillvägagångssätt för att inbäddar kvalitetsförbättring för NCD-vård i thailändska primärvårdsinställningar och mer allmänt i hela regionen.

Våra hypoteser är det:

1. Praxis som implementerar LHS -metoden kommer att uppleva förbättrad leverans av vård och resultat för personer med hypertoni, typ 2 -diabetes och CKD kontra rutinvård
2. Att utbilda en tvärvetenskaplig arbetskraft och utveckling av ledarskapskapacitet kommer att bädda in kontinuerliga kvalitetsförbättringsmetoder i rutinmässig klinisk praxis utöver livslängden för detta projekt

Forskningsplan / metoder Studiedesign: Vi kommer att genomföra en trefas med öppen etikett stratifierat kluster randomiserad kontrollerad prövning över två provinser i Thailand. Stratifierad randomisering kommer att användas för att fördela 16 primärvårdsenheter från 419 totala kvalificerade primärvårdsenheter för att få interventionen (273 enheter i Chiang Mai och 146 enheter i Lampang). Vi kommer först att stratifiera alla primärvårdsenheter i studieområdet enligt patientpopulationens storlek (stora kontra små praxis) och patientfallsmix (dvs. Andel patienter med någon av hypertoni, diabetes och CKD), för att säkerställa att primärvården inom varje stratum är balanserade enligt nyckelegenskaper. Detta kommer att generera fyra skikt (det maximala antalet som rekommenderas för stratifierade kluster randomiserade studier av denna storlek29). Fyra enheter i primärvården i varje stratum kommer att väljas slumpmässigt för att få interventionen, och resten kommer att få rutinvård (ungefär 100 primärvårdsenheter per stratum) kommer vår intervention att vara en öppen etikettförsök eftersom de som får interventionen kommer att vara medvetna om deras tilldelning. Vi kommer att registrera rättegången hos ClinicalTrials.gov och publicera ett försöksprotokoll och statistisk analysplan innan studien startade.

Fasad metod för interventionen: LHS -interventionen kommer att ha tre distinkta faser. I fas 1 kommer vi att utforma och implementera en LHS för att förbättra hanteringen av personer med hypertoni. I fas 2 kommer vi att utforma och implementera en LHS för att förbättra hanteringen av personer med typ 2 -diabetes. I fas 3 kommer vi att utforma och implementera en LHS för att förbättra hanteringen av personer med CKD. Implementeringen av varje fas kommer att pågå i 12 månader.

WorkStream 1: Samutformning av lärande hälsosystemets intervention LHSS är komplexa och måste vara samdesignade med lokala intressenter. Förutom projektgruppen kommer intressenter att inkludera: sjukvårdsteamen (läkare, sjuksköterskor, farmaceuter, volontärhälsoarbetare); Patienter och medlemmar av allmänheten; det thailändska ministeriet för folkhälsa (på nationell, provinsiell och distriktsnivå); den thailändska världshälsoorganisationen; och det thailändska primärvården. Tillsammans kommer intressenterna att bilda ett lärande samhälle som kommer att driva LHS: s arbete. Inlärningsgemenskapen kommer att samlas tre gånger för att samarbeta LHS för var och en av de tre faserna i interventionen.

I samarbete med intressentens lärande community kommer vi att skapa datoriserade verktyg för att stödja kontinuerlig övervakning, bevisgenerering och kvalitetsförbättring informerad av elektroniska hälsorekorddata. Verktygsutveckling och dataanalys kommer att ledas av datavetenskapsteamet på CMU. Verktyg kommer att testas och itereras av lärarsamhället och sjukvårdsteam under hela projektets livslängd.

För att bygga kapacitet för att inbäddas i en kultur för kvalitetsförbättring i rutinmässig klinisk vård och dataanalys kommer intressenter att utveckla utbildningsmoduler för att utbilda sjukvårdsteam om design och implementering av LHSS.

Workstream 2: Utbildning av den tvärvetenskapliga sjukvårds- och forskningsarbetskraften och etablera kliniska mästare och samhällsmästare

Sourcing från var och en av interventionsmetoderna kommer vi att utbilda ett nätverk av kliniska mästare och samhällsmästare som kommer att stödja interventionspraxis för att leverera LHS i interventionspraxis. I samarbete med de kliniska mästarna och samhällsmästare kommer teamet på CMU att leverera utbildning till tvärvetenskaplig hälso- och forskarteam i hur man använder kvalitetsförbättringsmetoder för att hantera hypertoni och relaterade NCD: er, användning av datoriserade verktyg för rutinmässiga övervakning och översättning av bevis till kliniska åtgärder.

WorkStream 3: Trialing Implementation of the Learning Health System

Sjukvårdsteam kommer att genomföra LHS -strategin som överenskommits under intressentkonsultationen. De kommer att uppmuntras att träffas regelbundet för att diskutera hinder och underlättare för att implementera LHS -strategin, för att fritt diskutera problem de upplever och att arbeta i samarbete för att diagnostisera och lösa problem.

Sjukvårdsteam kommer att få månatliga uppgifter om sina prestanda och patientresultat från CMU -teamet. Uppgifterna kommer att vara matade till praxis via regelbundna nätverksbaserade peer-diskussioner i ett visuellt tillgängligt format och underlättas av de kliniska mästarna och samhällsmästare. Här kommer praxis att samlas för att granska uppgifterna och dela erfarenheter av aktiviteter som genomförts för att förbättra vården.

Primärvårdsenheter som inte randomiseras till LHS -interventionen kommer att leverera rutinmässig vård för hypertoni, typ 2 -diabetes och CKD. Medan vi kommer att samla in månatliga uppgifter om praktikprestanda och nyckelutfallsmetriker, kommer de inte att få feedback eller underlättande.

Workstream 4: Att genomföra kvantitativa jämförelser mellan intervention och kontroll av primärvårdsenheter och ekonomisk utvärdering

Alla primärvårdsenheter i de två deltagande thailändska provinserna kommer att inkluderas i den primära analysen enligt deras gruppuppdrag och oavsett deras grad av deltagande i studien (avsikt att behandla analys). Vi kommer först att genomföra baslinjejämförelser av interventions- och kontrollenheterna. Medan resultatdata kommer att samlas in varje månad kommer vi bara att genomföra den formella utvärderingen för varje fas i interventionen efter att hela 12-månadersimplementeringsperioden har gått. För fas 1 kommer vi att testa skillnaden i andelen patienter med hypertoni som uppfyller BP-kontrollmålen mellan interventions- och kontrollgrupperna med hjälp av en två-nivå generaliserad linjär modell med blandade effekter som kommer att redogöra för kluster av individer inom primärvårdsenheter. Vi kommer att upprepa detta tillvägagångssätt för fas 2 (skillnad i proportioner av patienter med typ 2-diabetes som uppfyller HBA1C-kontrollmål) och fas 3 (skillnad i proportioner av patienter med CKD1-4 testade för albuminuria).

Hälsoekonomisk utvärdering: Vi kommer att utveckla en utvärderingsram som informeras av thailändska befolkningsdata för att stödja utvärderingen av medelstora och långsiktiga effekter av de interventioner som implementeras i LHS. Projektet kommer att använda flera unika stora administrativa databaser inklusive individuella deltagarnas hälsodata från thailändska primärvård och sjukhussystem. Det kommer att finnas tre viktiga patientpopulationer av intresse: människor med hypertoni, personer med diabetes och personer med CKD. Därför kommer vi att utveckla en interaktiv Markov-typ beslutsanalytisk modellhantering av hypertoni, diabetes och CKD med hjälp av praktiknivåfaktorer, patientens socio-demografiska faktorer, kliniska egenskaper (t.ex. systoliskt och diastoliskt blodtryck, HBA1C, EGFR) och andra riskfaktorer (komorbiditeter). Vi kommer att rapportera minskningar av sjukdomsrisker, kvalitetsjusterade livslängdsår och extra kostnad per kvalitetsjusterat livsår som uppnåtts med interventioner på medellång sikt (5-10 år) och under livstid.

WorkStream 5: Att genomföra realistisk utvärdering av lärande hälsosystem

Vi kommer att göra en realistisk utvärdering av programmet tillsammans med rättegången för att förstå vad som fungerar för att främja förändringar, för vilka, under vilka omständigheter, hur och varför. Utvärderingen kommer att inkludera både kvantitativ och kvalitativ datainsamling och analyser för att generera en övergripande programteori och identifiera de underliggande kausalmekanismerna. Vi kommer att börja med att generera en initial programteori genom en online interaktiv verkstad som ritar på inlärning och bevis som erhållits från WorkStream 1 och 2 -aktiviteter. Alla forskningsmedlemmar och viktiga intressenter från Storbritannien och Thailand kommer att gå med i verkstaden. Denna initiala programteori kommer att hypotesera hur lärande hälsosystem i specifika sammanhang (c) kommer att utlösa mekanismer (M) för att generera resultat (O).

Vi kommer att samla in de månatliga kvantitativa uppgifterna från de 16 interventionsställena och alla kontrollplatser inom samma skikt som samlats in av CMU under hela interventionen. Kvalitativ datainsamling kommer att inkludera att samla in relevanta dokument för analys och genomföra fokusgrupper. Vi kommer att samla in lokal dokumentation, till exempel styrelserapporter och protokoll från möten för att förstå de skriftliga resultaten från QI -aktiviteter. Vi kommer också att samla in kvalitativa data i en serie fokusgrupper. Vi kommer att genomföra en dokumentanalys av minuter från möten och QI -projektrapporter. Denna process kommer att leda till utvecklingen av en övergripande programteori som undersöker om att lära sig hälsosystem fungerar, under vilka omständigheter, hur och varför.