Étude prospective sur l'innocuité et l'efficacité de la néphrectomie partielle laparoscopique assistée par robot avec l'artère rénale hors-lampe dans le traitement des tumeurs rénales CT1

Les tumeurs rénales sont des cancers urologiques courants, avec plus de 430 000 nouveaux cas et plus de 170 000 décès dans le monde en 2020. En Chine, le cancer rénal se classe troisième parmi les tumeurs malignes urologiques, avec une incidence croissante. Les facteurs de risque comprennent le tabagisme, l'obésité, l'hypertension et les antécédents familiaux. La chirurgie, y compris la néphrectomie partielle et la néphrectomie radicale, est le traitement principal. Selon la stadification de l'AJCC, les tumeurs ≤ 7 cm confinées au rein sont classées comme stade T1. Les études ne montrent aucune différence significative dans la survie spécifique au cancer entre la néphrectomie partielle et la néphrectomie radicale pour les tumeurs T1, et la néphrectomie partielle préserve la fonction rénale, réduisant le risque de maladies métaboliques et cardiovasculaires. Par conséquent, les directives européennes recommandent une néphrectomie partielle pour les tumeurs CT1A-B.

Une néphrectomie partielle peut être effectuée par chirurgie ouverte, laparoscopie ou assistance robotique, chacune avec des avantages et des inconvénients. Les approches robotiques ou laparoscopiques ont moins de perte de sang et des séjours à l'hôpital plus courts par rapport à la chirurgie ouverte. Un suivi de 7 ans ne montre aucune différence significative dans les résultats oncologiques. L'objectif chirurgical est de retirer la tumeur avec des marges négatives tout en préservant les tissus rénaux normaux. Des facteurs tels que la fonction rénale préopératoire, le temps d'ischémie, l'étendue de la résection des tissus normaux, la perte de sang et la technique de suture affectent la fonction rénale postopératoire.

Le serrage de l'artère rénale est souvent nécessaire pendant la néphrectomie partielle pour améliorer la visibilité, mais cela entraîne une lésion d'ischémie-reperfusion, donc minimisant les dommages est crucial. Le contrôle du temps d'ischémie chaud est une stratégie efficace, avec des directives recommandant un temps d'ischémie en moins de 30 minutes. Des études montrent que les techniques de suture continue ou sans nœud réduisent le temps d'ischémie et la perte de sang. De plus, la minimisation de la zone ischémique aide à protéger la fonction rénale. Notre centre a exploré le serrage de l'artère rénale des branches, qui, bien que l'augmentation du temps d'ischémie, protège mieux la fonction rénale. Une étude a montré une baisse plus faible du taux de filtration glomérulaire (DFG) avec serrage des branches par rapport au serrage conventionnel.

Gill et al. ont rapporté une technique "zéro-ischemie" utilisant une hypotension contrôlée et un serrage sélectif des branches d'artère rénale de niveau supérieur, ne montrant aucun changement significatif dans la créatinine sérique ou le DFF. Cependant, les deux techniques de serrage de l'artère rénale provoquent une lésion d'ischémie-reperfusion, affectant la fonction rénale. Une étude de la néphrectomie partielle assistée par robotique a révélé que 20,2% des patients avaient aggravé la stadification des maladies rénales chroniques (CKD), avec des différences statistiquement significatives dans la mise en scène du DFG et de la CKD préopératoire et postopératoire.

Pour les patients atteints de reins solitaires ou fonctionnellement solitaires, ou ceux avec des comorbidités comme l'hypertension ou le diabète, le serrage des artères rénales peut aggraver la dysfonction rénale aiguë et augmenter le risque d'insuffisance rénale à long terme. Éviter le serrage des artères rénales peut réduire les lésions d'ischémie-reperfusion, mais sa sécurité et son efficacité restent floues.

Une étude rétrospective de 537 patients rénaux solitaires subissant une chirurgie ouverte avec différentes stratégies de gestion vasculaire (pas de serrage, d'ischémie chaude et d'ischémie froide) a montré que le risque d'insuffisance rénale était plus faible chez les patients sans ischémie. Bien que cette étude se soit concentrée sur la chirurgie ouverte, il soulève la question de savoir si la néphrectomie partielle zéro-ischémie est possible en chirurgie mini-invasive. Une étude sur 141 patients atteints d'angiomyolipome rénal utilisant une technique d'ischémie zéro n'a montré aucun changement significatif dans le DFG. Cependant, cette méthode peut ne pas convenir aux tumeurs malignes.

Les enquêteurs visent à évaluer si la néphrectomie partielle laparoscopique assistée par robotique en utilisant une technique d'ischémie zéro pour les tumeurs rénales CT1 peut mieux protéger la fonction rénale, réduire les complications postopératoires et ne pas affecter les résultats oncologiques.