Badanie prospektywne dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności laparoskopowej częściowej nefrektomii z tętnicą nerkową w leczeniu guzów nerkowych CT1

Guzy nerek są powszechnymi nowotworami urologicznymi, z ponad 430 000 nowych przypadków i ponad 170 000 zgonów na całym świecie w 2020 r. W Chinach rak nerki zajmuje trzecie miejsce wśród nowotworów urologicznych, z coraz większą liczbą zapadalności. Czynniki ryzyka obejmują palenie, otyłość, nadciśnienie i historię rodziny. Pierwotnym leczeniem jest operacja, w tym częściowa nefrektomia i radykalna nefrektomia. Zgodnie z zaawansowaniem AJCC guzy ≤7 cm ograniczone do nerki są klasyfikowane jako etap T1. Badania nie wykazują istotnej różnicy w przeżyciu specyficznym dla raka między częściową nefrektomią a radykalną nefrektomią dla guzów T1, a częściowa nefrektomia zachowuje funkcję nerek, zmniejszając ryzyko chorób metabolicznych i sercowo-naczyniowych. Dlatego wytyczne europejskie zalecają częściową nefrektomię dla guzów CT1A-B.

Częściową nefrektomię można wykonywać poprzez otwartą operację, laparoskopię lub pomoc robotyczną, każdy z zaletami i wadami. Podejścia robotyczne lub laparoskopowe mają mniejszą utratę krwi i krótsze pobyty szpitalne w porównaniu z operacją otwartą. 7-letni okres obserwacji nie wykazuje znaczącej różnicy w wynikach onkologicznych. Celem chirurgicznym jest usunięcie guza z ujemnymi marginesami przy jednoczesnym zachowaniu normalnej tkanki nerkowej. Czynniki takie jak przedoperacyjna funkcja nerek, czas niedokrwienia, zakres normalnej resekcji tkanki, utrata krwi i technika zszywania, wpływają na pooperacyjną funkcję nerek.

Zaciskowanie tętnicy nerki jest często wymagane podczas częściowej nefrektomii w celu poprawy widoczności, ale prowadzi to do uszkodzenia niedokrwienia-reperfuzyjnego, więc minimalizacja uszkodzenia jest kluczowa. Kontrolowanie ciepłego czasu niedokrwienia jest skuteczną strategią, a wytyczne zalecają czas niedokrwienia poniżej 30 minut. Badania pokazują, że ciągłe lub bez węzłowe techniki szycia skracają czas niedokrwienia i utratę krwi. Ponadto minimalizacja obszaru niedokrwiennego pomaga chronić funkcję nerek. Nasze centrum badało zaciski tętnic nerkowych, które, choć zwiększając czas niedokrwienia, lepiej chroni funkcję nerek. Badanie wykazało mniejszy spadek szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR) z zaciskiem gałęzi w porównaniu z konwencjonalnym zaciskiem.

Gill i in. zgłosił technikę „zero-ischemii” z wykorzystaniem kontrolowanego niedociśnienia i selektywnego zacisku gałęzi tętnic nerkowych na wyższym poziomie, wykazującą znaczącą zmianę w kreatyninie lub GFR w surowicy. Jednak obie techniki zacisku tętnicy nerkowej powodują uszkodzenie niedokrwienia-reperfuzji, wpływając na czynność nerek. Badanie częściowej nefrektomii wspomaganej robotycznej wykazało, że 20,2% pacjentów pogorszyło inscenizację przewlekłej choroby nerek (CKD), z statystycznie istotnymi różnicami w przedoperacyjnym i pooperacyjnym etapie GFR i CKD.

W przypadku pacjentów z samotnymi lub funkcjonalnie samotnymi nerkami lub u pacjentów z chorobą współistniejącą, takie jak nadciśnienie lub cukrzyca, zaciskanie tętnicy nerkowej może pogorszyć ostrą dysfunkcję nerek i zwiększyć ryzyko długoterminowej niewydolności nerek. Unikanie zacisku tętnicy nerkowej może zmniejszyć uszkodzenie niedokrwienia-reperfuzji, ale jego bezpieczeństwo i skuteczność pozostają niejasne.

Retrospektywne badanie 537 samotnych pacjentów z nerek poddawanych operacji otwartej z różnymi strategiami zarządzania naczyń (bez zacisków, ciepłego niedokrwienia i niedokrwienia zimnego) wykazało, że ryzyko niewydolności nerek było niższe u pacjentów bez niedokrwienia. Podczas gdy badanie to koncentrowało się na operacji otwartej, rodzi pytanie, czy częściowa nefrektomia zero-ischemia jest wykonalna w minimalnie inwazyjnej operacji. Badanie 141 pacjentów z angomyolipoma nerkowymi przy użyciu techniki zerowej izchemii nie wykazało znaczącej zmiany w GFR. Jednak ta metoda może nie być odpowiednia dla nowotworów złośliwych.

Badacze mają na celu ocenę, czy laparoskopowa częściowa nefrektomia laparoskopowa przy użyciu techniki zerowej izchemii dla guzów nerkowych CT1 może lepiej chronić funkcję nerek, zmniejszyć powikłania pooperacyjne i nie wpływać na wyniki onkologiczne.