Studio prospettico sulla sicurezza e l'efficacia della nefrectomia parziale laparoscopica assistita da robot con arteria renale off-clamp nel trattamento dei tumori renali CT1

I tumori renali sono tumori urologici comuni, con oltre 430.000 nuovi casi e oltre 170.000 morti a livello globale nel 2020. In Cina, il cancro renale è al terzo posto tra neoplasie urologiche, con una crescente incidenza. I fattori di rischio includono fumo, obesità, ipertensione e storia familiare. La chirurgia, tra cui nefrectomia parziale e nefrectomia radicale, è il trattamento primario. Secondo la stadiazione di AJCC, i tumori ≤7 cm confinati al rene sono classificati come stadio T1. Gli studi non mostrano alcuna differenza significativa nella sopravvivenza specifica del cancro tra nefrectomia parziale e nefrectomia radicale per i tumori T1 e la nefrectomia parziale preserva la funzione renale, riducendo il rischio di malattie metaboliche e cardiovascolari. Pertanto, le linee guida europee raccomandano nefrectomia parziale per i tumori CT1A-B.

La nefrectomia parziale può essere eseguita tramite chirurgia aperta, laparoscopia o assistenza robotica, ciascuno con pro e contro. Gli approcci robotici o laparoscopici hanno meno perdite di sangue e soggiorni ospedalieri più brevi rispetto alla chirurgia aperta. Un follow-up di 7 anni non mostra alcuna differenza significativa nei risultati oncologici. L'obiettivo chirurgico è rimuovere il tumore con margini negativi preservando il normale tessuto renale. Fattori come la funzione renale preoperatoria, il tempo dell'ischemia, l'estensione della normale resezione dei tessuti, la perdita di sangue e la tecnica di sutura influenzano la funzione renale postoperatoria.

Il serraggio dell'arteria renale è spesso richiesto durante la nefrectomia parziale per migliorare la visibilità, ma porta a lesioni da ischemia-riperfusione, quindi minimizzare il danno è cruciale. Il controllo del tempo di ischemia calda è una strategia efficace, con linee guida che raccomandano il tempo di ischemia meno di 30 minuti. Gli studi dimostrano che le tecniche di sutura continua o senza nodi riducono il tempo dell'ischemia e la perdita di sangue. Inoltre, ridurre al minimo l'area ischemica aiuta a proteggere la funzione renale. Il nostro centro ha esplorato il serraggio dell'arteria renale di ramo, che, sebbene aumentando il tempo dell'ischemia, protegge meglio la funzione renale. Uno studio ha mostrato un minore declino del tasso di filtrazione glomerulare (GFR) con il bloccaggio del ramo rispetto al serraggio convenzionale.

Gill et al. ha riportato una tecnica di "ischemia zero" utilizzando ipotensione controllata e serraggio selettivo di rami dell'arteria renale di livello superiore, non mostrando alcun cambiamento significativo nella creatinina sierica o nel GFR. Tuttavia, entrambe le tecniche di serraggio dell'arteria renale causano lesioni da ischemia-riperfusione, che colpiscono la funzione renale. Uno studio sulla nefrectomia parziale assistita da robot ha rilevato che il 20,2% dei pazienti aveva peggiorato la stadiazione della malattia renale cronica (CKD), con differenze statisticamente significative nella stadiazione preoperatoria e postoperatoria GFR e CKD.

Per i pazienti con reni solitari o funzionalmente solitari, o quelli con comorbidità come ipertensione o diabete, il serraggio dell'arteria renale può peggiorare la disfunzione renale acuta e aumentare il rischio di insufficienza renale a lungo termine. Evitare il serraggio dell'arteria renale può ridurre le lesioni da ischemia-riperfusione, ma la sua sicurezza e l'efficacia rimangono poco chiare.

Uno studio retrospettivo su 537 pazienti renali solitari sottoposti a chirurgia aperta con diverse strategie di gestione vascolare (nessun serraggio, ischemia calda e ischemia fredda) ha mostrato che il rischio di insufficienza renale era inferiore nei pazienti senza ischemia. Mentre questo studio si è concentrato sulla chirurgia aperta, solleva la questione se la nefrectomia parziale zero-ischemia sia fattibile nella chirurgia minimamente invasiva. Uno studio su 141 pazienti con angiomiolipoma renale che utilizzano una tecnica zero-ischemia non ha mostrato cambiamenti significativi nel GFR. Tuttavia, questo metodo potrebbe non essere adatto a tumori maligni.

Gli investigatori mirano a valutare se la nefrectomia parziale laparoscopica assistita da robot utilizzando una tecnica zero-ischemia per i tumori renali CT1 può proteggere meglio la funzione renale, ridurre le complicanze postoperatorie e non influire sugli esiti oncologici.