Prospektivní studie o bezpečnosti a účinnosti laparoskopické částečné nefrektomie asistované robotem s léčbou ledvinových nádorů CT1 v renální tepně

Nádory ledvin jsou běžné urologické rakoviny, s více než 430 000 novými případy a více než 170 000 úmrtími po celém světě v roce 2020. V Číně je rakovina ledvin na třetím místě mezi urologické malignity, s rostoucím výskytem. Mezi rizikové faktory patří kouření, obezita, hypertenze a rodinná historie. Primární léčbou je chirurgie, včetně částečné nefrektomie a radikální nefrektomie. Podle stagingu AJCC jsou nádory ≤ 7 cm omezeny na ledvinu klasifikovány jako fáze T1. Studie ukazují, že žádný významný rozdíl v přežití specifické pro rakovinu mezi částečnou nefrektomií a radikální nefrektomií pro nádory T1 a částečná nefrektomie zachovává funkci ledvin, což snižuje riziko metabolických a kardiovaskulárních onemocnění. Evropské pokyny proto doporučují částečnou nefrektomii pro nádory CT1A-B.

Částečnou nefrektomii lze provádět prostřednictvím otevřené chirurgie, laparoskopie nebo robotické pomoci, z nichž každá má výhody a nevýhody. Robotické nebo laparoskopické přístupy mají menší ztrátu krve a kratší pobyt v nemocnici ve srovnání s otevřenou chirurgií. Sedmileté sledování nevykazuje žádný významný rozdíl v onkologických výsledcích. Chirurgickým cílem je odstranit nádor záporným okrajem a zároveň zachovat normální renální tkáň. Faktory, jako je předoperační funkce ledvin, čas ischemie, rozsah normální resekce tkáně, ztráta krve a technika šití, ovlivňují pooperační funkci ledvin.

Během částečné nefrektomie je často nutné upínání renální tepny, aby se zlepšila viditelnost, ale vede k poškození ischémie-reperfúze, takže minimalizace poškození je zásadní. Ovládání teplé ischemické doby je efektivní strategie, přičemž pokyny doporučují ischemii čas do 30 minut. Studie ukazují, že kontinuální nebo beznosové techniky šití snižují čas ischemie a ztrátu krve. Minimalizace ischemické oblasti navíc pomáhá chránit funkci ledvin. Naše centrum prozkoumalo svorku renální tepny větev, které, ačkoliv se zvyšuje čas ischemie, lépe chrání funkci ledvin. Studie ukázala menší pokles rychlosti glomerulární filtrace (GFR) s upínáním větve ve srovnání s konvenčním upnutím.

Gill et al. uváděli techniku ​​„nulové ischemie“ s použitím kontrolované hypotenze a selektivního upínání větví renálních tepn vyšší úrovně, což nevykazovalo žádnou významnou změnu v sérovém kreatininu nebo GFR. Obě techniky uplatnění renální tepny však způsobují poškození ischemie-reperfúze, což ovlivňuje funkci ledvin. Studie částečné nefrektomie asistované robotikem zjistila, že 20,2% pacientů zhoršilo představení chronického onemocnění ledvin (CKD) se statisticky významnými rozdíly v předoperačním a pooperačním GFR a CKD stagingu.

U pacientů s osamělými nebo funkčně osamělými ledvinami nebo pacientů s komorbiditami, jako je hypertenze nebo diabetes, může uplapování ledvin zhoršit akutní dysfunkci ledvin a zvýšit riziko dlouhodobého selhání ledvin. Vyhýbání se ukončení renální tepny může snížit poškození ischemie-reperfúze, ale jeho bezpečnost a účinnost zůstávají nejasné.

Retrospektivní studie 537 solitárních ledvinových pacientů podstupujících otevřenou chirurgii s různými strategiemi vaskulárního řízení (bez upínání, teplá ischemie a chladná ischemie) ukázala, že riziko selhání ledvin bylo u pacientů bez ischemie nižší. I když se tato studie zaměřila na otevřenou chirurgii, vyvolává otázku, zda je v minimálně invazivní chirurgii proveditelná částečná nefrektomie nulové ischemie. Studie u 141 pacientů s renálním angiomyolipomem používající techniku ​​nulové ischemie neprokázala žádnou významnou změnu v GFR. Tato metoda však nemusí být vhodná pro maligní nádory.

Cílem vyšetřovatelů je vyhodnotit, zda laparoskopická částečná nefrektomie pomocí roboticky pomocí techniky nulové ischemie pro nádory ledvin CT1 může lépe chránit funkci ledvin, snížit pooperační komplikace a neovlivňovat onkologické výsledky.