L'influence de la gestion des processus standardisés du placement des voies respiratoires du masque laryngé en fonction de la surveillance de la pression sur l'incidence des effets indésirables chez les patients âgés pendant la période périopératoire

Les voies respiratoires du masque laryngé (LMA) sont un dispositif de ventilation supraglottique conçu sur la base de l'anatomie humaine. Il a été développé par le Dr Archie Brain à partir du Royaume-Uni en 1981 pour compenser les lacunes de l'intubation trachéale et de la ventilation du masque. En raison de ses avantages tels que une opération simple, une irritation minimale dans les voies respiratoires et une hémodynamique plus stable, il a été largement utilisé cliniquement. En 1990, le LMA est entré sur le marché chinois. En 1993, il a été inclus dans les directives de l'ASA pour la gestion des voies respiratoires difficiles. Dans le passé, l'intubation endotrachéale était la méthode standard pour le contrôle des voies respiratoires pendant l'anesthésie générale. La proportion d'anesthésie générale utilisant la ventilation LMA a également augmenté considérablement en Chine, en Europe et aux États-Unis au cours de la dernière décennie. D'ici 2022, le taux de vulgarisation de l'utilisation de LMA en Chine avait grimpé à 95,96%. Avec l'amélioration continue et le développement de la LMA, une voie aérienne sûre peut être établie par le LMA dans des positions spéciales telles que la position latérale ou couchée, ainsi que dans les chirurgies à long terme et spéciales. Goldmann et al. a mené des expériences d'animaux et a conclu qu'il est possible de garder le LMA inséré jusqu'à 8 heures lorsque la pression LMA est appropriée. On peut voir que le LMA est devenu un outil de gestion des voies respiratoires largement utilisé en médecine clinique.

Cependant, une large application a également exposé des problèmes clés. L'absence de gestion des processus standardisée pour le placement du LMA peut entraîner un placement inapproprié, une obstruction des voies respiratoires, un laryngospasme, une régurgitation et une aspiration pendant son application, ce qui entraîne une série de complications pulmonaires et extrapulmonaires. Des études ont montré que de nombreux événements indésirables pendant le placement du LMA peuvent être liés à la surveillance de la pression LMA. Le manque de surveillance de la pression peut entraîner un déséquilibre de pression. La gestion déraisonnable de la pression peut provoquer un mauvais ajustement entre le LMA et le pharynx. Couplé à des changements dans la position du corps pendant la chirurgie et le transfert postopératoire, les risques de la gorge postopératoire et du déplacement du LMA augmentent. Par conséquent, il y a un besoin urgent de gestion de la pression dynamique et de réglage de l'adaptabilité du corps - pendant l'utilisation du LMA.

Premièrement, dans la gestion de la pression du LMA, le contrôle précis de la pression de la manchette est le noyau. La pression de la manche est définie comme la pression à l'intérieur du brassard du masque de ventilation LMA après le remplissage du gaz, ce qui est lié à des facteurs tels que le volume d'inflation du mancheur, le modèle LMA et la température. Pour les LMA gonflables, cliniquement, une seringue est souvent utilisée empiriquement pour gonfler le ballon d'inflation et la valve sur la valve LMA One - Way. Le statut d'inflation du brassard du masque de ventilation est jugé par le statut d'inflation du ballon sur la valve One - Way. Il est considéré comme approprié lorsque le LMA ne divulgue pas d'air et que le volume de marée et la pression de pointe des voies respiratoires se trouvent dans la plage normale. Une pression de brassard trop faible peut entraîner une mauvaise ventilation, tandis que une pression trop élevée peut comprimer le tissu muqueux pharyngé, entraînant des complications pharyngées postopératoires. De plus, l'inhalation de N₂O pendant l'anesthésie clinique peut augmenter la pression de la manchette. Par conséquent, la surveillance régulière de la pression de la manchette est d'une grande importance. Des études cliniques antérieures ont utilisé des manomètres de la coiffe fabriqués pour surveiller la pression de la manchette LMA et régler la pression de la manchette LMA en fonction de la pression de pointe des voies respiratoires. Ces études ont montré que le volume d'inflation approprié sous surveillance de la pression de la manchette et réglant la pression de la manchette à PPEak + 0 - 5cmh₂o pendant l'anesthésie générale avec ventilation LMA peut produire un bon effet d'étanchéité et réduire l'incidence des complications pharyngées postopératoires. La recherche sur le volume d'inflation raisonnable du brassard LMA montre que l'inflation du brassard à faible pression du LMA est bénéfique pour la récupération postopératoire rapide des patients.

Deuxièmement, la pression d'étanchéité et la pression de fuite du LMA sont grandement affectées par la tête et le cou. Par conséquent, l'ajustement adaptatif de la position est d'une grande importance pour la gestion de la pression du masque laryngé. La pression d'étanchéité est la pression nécessaire pour créer un joint efficace entre le LMA et le tissu laryngé environnant. Il est formé par l'appariement et l'extrusion du masque laryngé et de la structure tissulaire pharyngée périglottique, qui peut refléter l'alignement du masque laryngé et le degré d'ajustement au pharynx, et est lié au type de masque laryngé et à la structure laryngée du patient. Le LMA actuel est divisé en trois générations en fonction de savoir s'il a un drainage œsophagien et une fonction visuelle. Le LMA de première génération était un LMA à tube unique avec une pression d'étanchéité inférieure à 20 cmh₂o. Sur la base de la première génération, la LMA de deuxième génération a ajouté un tube de drainage œsophagien et la pression d'étanchéité était jusqu'à 30cmh₂o. Sur la base de la deuxième génération, la LMA de troisième génération a ajouté un canal d'endoscope vidéo et la pression d'étanchéité était de 25 à 30 cmh ₂o. La pression d'étanchéité LMA appropriée peut assurer l'étanchéité des voies respiratoires et maintenir une fonction respiratoire normale. La pression de fuite est la pression à laquelle le gaz fuit du bord du LMA à mesure que la pression des voies respiratoires augmente progressivement. La pression de fuite oropharyngée est souvent utilisée cliniquement pour évaluer la fiabilité du sceau LMA pendant la ventilation réelle. Des études ont montré que la pression des fuites oropharyngées est la description la plus précise de la pression de fuite de gaz autour de l'oropharynx, qui est liée à de nombreux facteurs tels que la structure anatomique de la voie aérienne supérieure du patient, des médicaments anesthésiques, du modèle de masque laryngé et de la position chirurgicale. Plus la pression de fuite oropharyngée est élevée, meilleure est l'alignement et l'ajustement du LMA au pharynx. La fuite d'air autour du masque laryngé peut entraîner une hypoventilation et même augmenter le risque de reflux et d'aspiration. Des études ont montré que divers facteurs tels que l'anatomie pharyngée, la position de la tête et du cou et la position chirurgicale peuvent provoquer le déplacement du LMA et affecter la ventilation. Une flexion modérée de la tête et du cou peut augmenter la pression de fuite oropharyngée, tandis que l'extension ou la rotation peut réduire la pression de fuite oropharyngée. La position neutre est entre les deux. Une flexion excessive peut entraîner une augmentation significative de la pression des voies respiratoires ou de l'obstruction des voies respiratoires, affectant la ventilation. L'utilisation de la rotation de la position de la tête de 45 ° pendant la chirurgie laparoscopique chez les enfants n'affecte pas la ventilation efficace et peut réduire la pression des fuites et le déplacement du masque laryngé. Certaines études ont également proposé que l'amplitude du swing de tête soit inférieure à 10 à 15 ° lors du déplacement de la tête pendant la chirurgie. Chandan et al. ont constaté que le brassard du masque laryngé était positionné de manière optimale après l'insertion de LMA chez 56,7% des patients, mais non optimalement, n'a pas affecté la ventilation normale et efficace. Quelques cas graves peuvent provoquer une hypoxémie et une rétention de dioxyde de carbone. La force de cisaillement générée lors du transfert postopératoire du masque laryngé est également un facteur de risque indépendant de déplacement du masque laryngé causé par la variation posturale. L'effet combiné du changement postural et des métastases peut provoquer un microdisposant du masque laryngé, entraînant une déficience ventilatoire retardée. De nouveaux dispositifs de recherche ont été développés pour empêcher le déplacement du LMA affectant la ventilation pendant le transfert.

Par conséquent, la gestion standardisée des processus pour le placement du LMA et garantissant une pression LMA raisonnable pour maintenir l'alignement LMA correct et la fonction de ventilation efficace sont extrêmement importantes. Cependant, actuellement, la pratique clinique n'impose pas la surveillance des indicateurs de pression LMA tels que la pression de la manchette. Il n'y a pas de norme unifiée pour la mesure de la pression, des recherches limitées sur les valeurs de pression LMA dans différentes positions corporelles et les valeurs optimales de diverses pressions LMA ne sont pas claires. Des études antérieures ont exploré le volume d'inflation raisonnable du brassard LMA, définissant le volume de l'inflation optimal de la manche en tant que volume qui répond aux exigences d'une ventilation de pression positive supérieure à 17cmh₂o, une pression de manchette LMA de 40 à 80cmh₂o et une pression de fuite oropharyngée supérieure à 20cmh₂o. Cependant, ces études étaient limitées à la taille 4 LMAS. En ce qui concerne l'utilisation de manches de pression pour surveiller la pression de la manchette, une étude a comparé la précision de la méthode de la main - touche, la méthode de libération passive et la méthode de volume d'occlusion minimum dans la surveillance de la pression de la manchette de tube trachéal, indiquant que la méthode de libération passive a la plus grande précision de contrôle de la pression de la coiffe. À cet égard, Wang et al. a développé une application de terminal mobile qui peut surveiller et ajuster la pression de la manchette de tube trachéal en temps réel, qui peut maintenir la pression de la manchette dans une plage raisonnable et réduire considérablement l'incidence des effets indésirables postopératoires. Il reste à explorer de telles méthodes à la surveillance de la pression LMA. Le consensus d'experts sur l'application clinique et la gestion de la LMA indique également l'importance de mesurer les pressions liées à la LMA telles que la pression de la manchette, la pression d'étanchéité et la pression de fuite.

Surtout pour la population âgée, en raison de l'atrophie de la muqueuse pharyngée, des réflexes de la toux affaiblis et une diminution de la conformité à la paroi thoracique, elles sont à haut risque de complications pulmonaires postopératoires. Des stratégies de gestion des voies respiratoires et des voies respiratoires efficaces et sûres pendant l'anesthésie générale affecteront directement la survenue de complications pulmonaires postopératoires (PPC) et l'incidence des maux de gorge chez les personnes âgées. Notre groupe de recherche a précédemment terminé la conception et la production d'un dispositif de surveillance de la pression d'air. Les enquêteurs spéculent que l'application d'une gestion des processus standardisée pour le placement du LMA sous surveillance de la pression chez les patients âgés à haut risque de complications pulmonaires postopératoires peut réduire l'incidence du déplacement du LMA, un mal de gorge postopératoire et des PPC. Actuellement, il existe un manque de preuves médicales à grande échelle et de preuves fiables pour évaluer l'impact de la gestion des processus standardisée pour le placement du LMA sur la base de la surveillance de la pression sur les effets indésirables périopératoires chez les patients âgés à haut risque de complications pulmonaires. En particulier, la sécurité et les avantages et les inconvénients courts et longs - de l'utilisation approfondie de la ventilation LMA dans la population âgée avec une incidence élevée de PPC ne sont pas claires. Par conséquent, il est nécessaire de mener une étude contrôlée prospective et randomisée pour explorer l'impact de la gestion des processus standardisée pour le placement LMA basé sur la surveillance de la pression par rapport aux LMA gonflables conventionnels sur le déplacement LMA, le mal de gorge et les complications pulmonaires chez les patients âgés pendant la période périopératoire. Combinée à une surveillance dynamique, le risque de déplacement du LMA peut être remarqué.