Wpływ znormalizowanego procesu zarządzania umieszczeniem dróg oddechowych maski krtaniowej w oparciu o monitorowanie ciśnienia na występowanie reakcji niepożądanych u pacjentów w podeszłym wieku w okresie okołooperacyjnym

Drogie oddechowe maski krtani (LMA) to supraglttic urządzenie wentylacyjne zaprojektowane na podstawie anatomii ludzkiej. Został opracowany przez dr Archie Brain z Wielkiej Brytanii w 1981 r., Aby zrekompensować braki intubacji tchawicy i wentylacji maski. Ze względu na swoje zalety, takie jak proste działanie, minimalne podrażnienie dróg oddechowych i bardziej stabilna hemodynamika, była szeroko stosowana klinicznie. W 1990 r. LMA weszła na rynek chiński. W 1993 r. Zostało to uwzględnione w wytycznych ASA dotyczące zarządzania trudnymi drogami oddechowymi. W przeszłości intubacja dotchawicza była standardową metodą kontroli dróg oddechowych podczas znieczulenia ogólnego. Odsetek znieczulenia ogólnego z wykorzystaniem wentylacji LMA również znacznie wzrósł w Chinach, Europie i Stanach Zjednoczonych w ostatniej dekadzie. Do 2022 r. Wskaźnik popularyzacji stosowania LMA w Chinach wzrósł do 95,96%. Wraz z ciągłym doskonaleniem i rozwojem LMA bezpieczne drogi oddechowe można ustalić przez LMA w specjalnych pozycjach, takich jak pozycja boczna lub podatna, a także w długoterminowych i specjalnych operacjach. Goldmann i in. Przeprowadzono eksperymenty na zwierzętach i doszedł do wniosku, że możliwe jest, aby LMA wstawiono do 8 godzin, gdy ciśnienie LMA jest odpowiednie. Można zauważyć, że LMA stało się szeroko stosowanym narzędziem do zarządzania dróg oddechowych w medycynie klinicznej.

Jednak szeroka aplikacja ujawniła również kluczowe problemy. Brak znormalizowanego zarządzania procesem do umieszczania LMA może prowadzić do niewłaściwego umieszczenia, niedrożności dróg oddechowych, krtani, niedomykalności i aspiracji podczas jego zastosowania, co powoduje szereg powikłań płucnych i pozapłucnych. Badania wykazały, że wiele zdarzeń niepożądanych podczas umieszczania LMA może być związanych z monitorowaniem ciśnienia LMA. Brak monitorowania ciśnienia może prowadzić do braku równowagi ciśnieniowej. Nieuzasadnione zarządzanie ciśnieniem może powodować słabe dopasowanie między LMA a gardłem. W połączeniu ze zmianami pozycji ciała podczas operacji i przeniesienia pooperacyjnego ryzyko pooperacyjnego bólu gardła i przemieszczenia LMA wzrasta. Dlatego istnieje pilna potrzeba dynamicznego zarządzania ciśnieniem i regulacji adaptacji nadwozia po pozycji podczas stosowania LMA.

Po pierwsze, w zarządzaniu ciśnieniem LMA precyzyjna kontrola ciśnienia w mankiecie jest rdzeniem. Ciśnienie w mankiecie definiuje się jako ciśnienie wewnątrz mankietu maski wentylacyjnej LMA po wypełnieniu gazu, co jest związane z takimi czynnikami, jak objętość inflacji mankietu, model LMA i temperatura. W przypadku nadmuchiwanego LMA klinicznie strzykawka jest często wykorzystywana empirycznie do nadmuchania balonu inflacyjnego i zaworu na zaworze LMA jeden - drogi. Status inflacji mankietu wentylacji maski jest oceniany na podstawie statusu inflacji balonu na zaworze One - Way. Uważa się to za właściwe, gdy LMA nie wycieka powietrza, a objętość pływów i szczytowe ciśnienie dróg oddechowych znajdują się w normalnym zakresie. Zbyt niskie ciśnienie w mankiecie może prowadzić do słabej wentylacji, podczas gdy zbyt wysokie ciśnienie może ściskać tkankę błony śluzowej gardła, co powoduje pooperacyjne powikłania gardła. Ponadto wdychanie N₂O podczas znieczulenia klinicznego może zwiększyć ciśnienie w mankiecie. Dlatego regularne monitorowanie ciśnienia w mankiecie ma ogromne znaczenie. Wcześniejsze badania kliniczne wykorzystano wskaźniki ciśnienia w mankiecie do monitorowania ciśnienia w mankiecie LMA i ustawiania ciśnienia mankietu LMA na podstawie szczytowego ciśnienia dróg oddechowych. Badania te wykazały, że odpowiednia objętość inflacji przy monitorowaniu ciśnienia w mankiecie i ustawianiu ciśnienia w mankiecie przy PPEAK + 0-5CMH₂O podczas znieczulenia ogólnego z wentylacją LMA może wywołać dobry efekt uszczelnienia i zmniejszyć częstość występowania pooperacyjnych powikłań gardła. Badania nad rozsądną objętością inflacji mankietu LMA pokazują, że inflacja mankietu z niskim ciśnieniem LMA jest korzystna dla szybkiego pooperacyjnego odzyskiwania pacjentów.

Po drugie, na ciśnienie uszczelniające i ciśnienie upływu LMA mają duży wpływ na głowę i szyję. Dlatego adaptacyjne dostosowanie pozycji ma ogromne znaczenie dla zarządzania ciśnieniem maski krtani. Ciśnienie uszczelniające to ciśnienie wymagane do utworzenia efektywnego uszczelnienia między LMA a otaczającą tkanką krtani. Powstaje on przez dopasowanie i wytłaczanie maski krtaniowej i struktury tkanki gardłowej, co może odzwierciedlać wyrównanie maski krtaniowej i stopień dopasowania do gardła i jest związany z rodzajem maski krtaniowej i krtaniową strukturą pacjenta. Obecny LMA jest podzielony na trzy pokolenia w zależności od tego, czy ma drenaż przełyku i funkcję wizualną. LMA pierwszej generacji była LMA z pojedynczą rurką o ciśnieniu uszczelniającym mniejszym niż 20 cmh₂o. Na podstawie pierwszej generacji LMA drugiej generacji dodała rurkę drenażową przełyku, a ciśnienie uszczelniające wynosiło do 30 cmh₂o. Na podstawie drugiej generacji LMA trzeciej generacji dodał kanał endoskopowy wideo, a ciśnienie uszczelniające wynosiło 25-30 cmh ₂o. Odpowiednie ciśnienie uszczelniające LMA może zapewnić uszczelnienie dróg oddechowych i utrzymać normalne funkcje oddechowe. Ciśnienie upływu to ciśnienie, przy czym gaz wycieka z krawędzi LMA, gdy ciśnienie w dróg oddechowych stopniowo wzrasta. Ciśnienie upływu ustno -gardłowego jest często stosowane klinicznie do oceny wiarygodności pieczęci LMA podczas faktycznej wentylacji. Badania wykazały, że ciśnienie upływu jamy ustnej gardła jest najdokładniejszym opisem ciśnienia szczelnego gazu wokół jamy ustnej, co jest związane z wieloma czynnikami, takimi jak anatomiczna struktura górnych dróg oddechowych pacjenta, leki znieczulające, model maski krtani i pozycja chirurgiczna. Im wyższe ciśnienie upływu jamy ustnej gardła, tym lepsze wyrównanie i dopasowanie LMA do gardła. Wyciek powietrza wokół maski krtani może prowadzić do hipowentylacji, a nawet zwiększyć ryzyko refluksu i aspiracji. Badania wykazały, że różne czynniki, takie jak anatomia gardła, pozycja głowy i szyi oraz pozycja chirurgiczna, mogą powodować przemieszczenie LMA i wpływać na wentylację. Umiarkowane zgięcie głowy i szyi może zwiększyć ciśnienie upływu jamy ustnej gardła, podczas gdy wydłużenie lub obrót może zmniejszyć ciśnienie upływowe. Pozycja neutralna jest między nimi. Nadmierne zgięcie może prowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych lub niedrożności dróg oddechowych, wpływających na wentylację. Zastosowanie obrotu pozycji głowy 45 ° podczas operacji laparoskopowej u dzieci nie wpływa na skuteczną wentylację i może zmniejszyć ciśnienie upływu i przemieszczenie maski krtani. Niektóre badania zaproponowały również, że amplituda wahania głowy powinna być mniejsza niż 10 do 15 ° podczas poruszania głowy podczas operacji. Chandan i in. stwierdzono, że mankiet maski krtaniowej został optymalnie ustawiony po wstawieniu LMA u 56,7% pacjentów, ale nieoptymalnie ustawione nie wpłynęło na normalną i skuteczną wentylację. Kilka ciężkich przypadków może powodować hipoksemię i zatrzymanie dwutlenku węgla. Siła ścinająca generowana podczas pooperacyjnego przeniesienia maski krtani jest również niezależnym czynnikiem ryzyka przemieszczenia maski krtaniowej spowodowanej zmianami postawy. Połączony efekt zmian postawy i przerzutów może powodować mikrodysplacement maski krtani, co powoduje opóźnione zaburzenie wentylacyjne. Opracowano nowe urządzenia badawcze, aby zapobiec przemieszczeniu LMA wpływającym na wentylację podczas transferu.

Dlatego niezwykle ważne są znormalizowane zarządzanie procesami do umieszczania LMA i zapewnienie rozsądnej presji LMA w celu utrzymania prawidłowego wyrównania LMA i skutecznej funkcji wentylacji. Jednak obecnie praktyka kliniczna nie nakazuje monitorowania wskaźników ciśnienia LMA, takich jak ciśnienie w mankiecie. Nie ma ujednoliconego standardu pomiaru ciśnienia, ograniczone badania wartości ciśnienia LMA w różnych pozycjach ciała, a optymalne wartości różnych ciśnień LMA nie są jasne. Poprzednie badania zbadały rozsądną objętość inflacji mankietu LMA, definiując optymalną objętość inflacji mankietu jako objętość, która spełnia wymagania dodatniego ciśnienia wentylacyjnego większe niż 17 cmh₂o, ciśnienie mankietu LMA wynoszące 40–80 cmh₂o oraz ciśnienie nieszczelne w jamie ustnej większej niż 20 cmh₂o. Jednak badania te były ograniczone do LMA wielkości 4. Jeśli chodzi o zastosowanie wskaźników ciśnienia do monitorowania ciśnienia w mankiecie, w badaniu porównano dokładność metody dotknięcia ręcznego, metodę uwalniania pasywnego i minimalną metodę objętości zamykania w monitorowaniu ciśnienia w mankiecie rurki tchawicy, co wskazuje, że metoda uwalniania pasywnego ma najwyższą dokładność w kontroli ciśnienia w mankiecie. Pod tym względem Wang i in. opracował mobilną aplikację terminalową, która może monitorować i dostosowywać ciśnienie w mankiecie rurki tchawicy w czasie rzeczywistym, który może utrzymać ciśnienie w mankiecie w rozsądnym zakresie i znacznie zmniejszyć częstość występowania niepożądanych reakcji pooperacyjnych. To, czy takie metody mają zastosowanie do monitorowania ciśnienia LMA, pozostaje do dalszego zbadania. Konsensus ekspertów w sprawie zastosowania klinicznego i zarządzania LMA wskazuje również na znaczenie pomiaru ciśnień związanych z LMA, takich jak ciśnienie w mankiecie, ciśnienie uszczelniające i ciśnienie upływu.

Zwłaszcza w przypadku populacji osób starszych, ze względu na zanik błony śluzowej gardła, osłabiony odruch kaszlu i zmniejszoną przestrzeganie ściany klatki piersiowej, są one narażone na wysokie ryzyko pooperacyjne powikłania płucne. Skuteczne i bezpieczne znieczulenie dróg oddechowych i strategii zarządzania oddechem podczas znieczulenia ogólnego wpłyną bezpośrednio na występowanie pooperacyjnych powikłań płuc (PPC) i częstości występowania bólu gardła u osób starszych. Nasza grupa badawcza wcześniej zakończyła projektowanie i produkcję urządzenia do monitorowania ciśnienia w mankiecie. Badacze spekulują, że zastosowanie znormalizowanego zarządzania procesem do umieszczania LMA przy monitorowaniu ciśnienia u pacjentów z starszym ryzykiem pooperacyjnym powikłaniom płuc może zmniejszyć częstość przemieszczenia LMA, pooperacyjnego bólu gardła i PPC. Obecnie brakuje dużych i wiarygodnych dowodów opartych na dowodach medycznych w celu oceny wpływu znormalizowanego zarządzania procesem w celu umieszczenia LMA w oparciu o monitorowanie ciśnienia w okresach niepożądanych okołooperacyjnych u pacjentów w podeszłym wieku o wysokim ryzyku powikłań płuc. Zwłaszcza korzyści bezpieczeństwa i krótkoterminowe i długoterminowe i wady szerokiego stosowania wentylacji LMA w populacji starszych o wysokiej częstości występowania PPC są niejasne. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego kontrolowanego badania w celu zbadania wpływu znormalizowanego postępowania procesowego dla umieszczania LMA w oparciu o monitorowanie ciśnienia w porównaniu z konwencjonalnymi nadmuchiwanymi LMA na przemieszczenie LMA, ból gardła i powikłania płuc u osób starszych w okresie okołooperacyjnym. W połączeniu z dynamicznym monitorowaniem można zauważyć ryzyko przemieszczenia LMA.