Morphine intrathécale versus bupivacaïne au niveau du site de trocart et intrapéritonéal pour la qualité de récupération après hystérectomie laparoscopique (ITM-LH-QoR)

L'hystérectomie laparoscopique est une approche chirurgicale mini-invasive couramment pratiquée pour les affections gynécologiques bénignes. Malgré ses avantages, notamment des incisions plus petites, des saignements réduits, une hospitalisation plus courte et un retour plus rapide aux activités quotidiennes, la douleur postopératoire reste une préoccupation majeure. Cette douleur peut provenir d'un traumatisme somatique au niveau des sites des trocarts, d'un inconfort viscéral lié à l'irritation péritonéale et des effets de l'insufflation de dioxyde de carbone. L'optimisation de l'analgésie postopératoire est donc essentielle pour améliorer le confort du patient, réduire les besoins en opioïdes et améliorer la qualité précoce de la récupération postopératoire.

La morphine intrathécale (ITM) est largement utilisée comme adjuvant neuraxial pour fournir une analgésie postopératoire prolongée et efficace, en particulier dans les chirurgies abdominales et pelviennes mini-invasives. Il a été démontré qu'une faible dose d'ITM réduit les scores de douleur au repos et lors des mouvements, diminue les besoins en opioïdes supplémentaires et améliore la satisfaction globale des patients. Cependant, elle peut augmenter l'incidence d'effets secondaires tels que les nausées et vomissements postopératoires, le prurit et la dépression respiratoire.

Les techniques anesthésiques locales telles que l'infiltration des sites de trocarts et l'instillation intrapéritonéale de bupivacaïne ont été largement étudiées en chirurgie laparoscopique. Ces méthodes ciblent les composantes somatiques et viscérales de la douleur postopératoire et ont démontré des réductions des scores de douleur, de la consommation d'opioïdes et du temps jusqu'à la mobilisation.

Cette étude est conçue comme un essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle et monocentrique. Des femmes âgées de 18 à 70 ans, classées comme statut physique ASA I-III et programmées pour une hystérectomie laparoscopique élective seront incluses. Les critères d'exclusion comprennent les coagulopathies, la dépendance aux opioïdes, l'allergie aux anesthésiques locaux, les contre-indications à l'anesthésie neuraxiale, les syndromes de douleur chronique et les insuffisances rénales ou hépatiques significatives.

La randomisation sera effectuée en utilisant une randomisation par blocs générée par ordinateur avec une taille de bloc de quatre. Les patients seront répartis selon un ratio 1:1 dans l'un des deux groupes :

Groupe ITM :

200 µg de morphine intrathécale seront administrés au niveau de l'espace intervertébral L3-L4 avant l'induction de l'anesthésie générale.

Groupe LA :

À la fin de la chirurgie, 5 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés dans chaque site de trocart, et 40 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront administrés par voie intrapéritonéale, en veillant à ce que la dose totale ne dépasse pas 2 mg/kg.

Tous les patients recevront une anesthésie standardisée et une médication périopératoire, incluant du paracétamol intraveineux, de l'ibuprofène, du granisétron, de l'ésoméprazole et de la dexaméthasone. Le suivi postopératoire inclura une évaluation régulière des scores de douleur au repos et lors des mouvements (toutes les 2 heures jusqu'à 24 heures), ainsi qu'une évaluation des nausées, vomissements, prurit et dépression respiratoire. Une analgésie de secours avec de l'oxycodone intraveineuse sera administrée lorsque les scores de douleur dépasseront VAS > 4.

Critère d'évaluation principal :

Score Quality of Recovery-15 (QoR-15) à 24 heures.

Critères d'évaluation secondaires :

• Consommation totale d'opioïdes sur 24 heures
• Temps jusqu'à la première analgésie de secours
• Scores de douleur (EVA) de 2 à 24 heures
• Temps jusqu'à la mobilisation
• Temps jusqu'au retour de la fonction intestinale
• Incidence des nausées, vomissements, prurit et dépression respiratoire postopératoires
• Marqueurs inflammatoires hématologiques (NLR, PLR, LMR, SII)

Des échantillons sanguins seront prélevés en préopératoire (ligne de base) et à 24 heures. Les évaluations de la douleur et de la récupération seront effectuées à des moments prédéfinis (2 à 24 heures postopératoires). Le calcul de la taille d'échantillon, basé sur la littérature antérieure, indique que 64 patients seront nécessaires pour détecter des différences cliniquement significatives dans les scores QoR-15.

Cette étude cherche à déterminer quelle stratégie analgésique - l'analgésie par opioïde neuraxiale ou les techniques d'anesthésiques locaux - offre une récupération globale supérieure dans la période postopératoire précoce après une hystérectomie laparoscopique. Les résultats visent à soutenir les protocoles d'analgésie postopératoire fondés sur des preuves et à améliorer les parcours de récupération en chirurgie gynécologique mini-invasive.