Morfina Intratecal frente a Bupivacaína en el Punto de Trócar e Intraperitoneal para la Calidad de la Recuperación tras la Histerectomía Laparoscópica (ITM-LH-QoR)

La histerectomía laparoscópica es un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo comúnmente realizado para afecciones ginecológicas benignas. A pesar de sus ventajas, que incluyen incisiones más pequeñas, menor sangrado, hospitalización más corta y retorno más rápido a las actividades diarias, el dolor postoperatorio sigue siendo una preocupación significativa. Este dolor puede surgir del trauma somático en el sitio del trócar, la molestia visceral relacionada con la irritación peritoneal y los efectos de la insuflación de dióxido de carbono. Por lo tanto, optimizar la analgesia postoperatoria es esencial para mejorar el comfort del paciente, reducir los requerimientos de opioides y mejorar la calidad de la recuperación postoperatoria temprana.

La morfina intratecal (MIT) se utiliza ampliamente como adyuvante neuroaxial para proporcionar analgesia postoperatoria prolongada y efectiva, particularmente en cirugías abdominales y pélvicas mínimamente invasivas. Se ha demostrado que la MIT en dosis bajas reduce las puntuaciones de dolor tanto en reposo como durante el movimiento, disminuye los requerimientos de opioides complementarios y mejora la satisfacción general del paciente. Sin embargo, puede aumentar la incidencia de efectos secundarios como náuseas y vómitos postoperatorios, prurito y depresión respiratoria.

Las técnicas anestésicas locales como la infiltración en el sitio del trócar y la instilación intraperitoneal de bupivacaína han sido ampliamente investigadas en cirugía laparoscópica. Estos métodos se dirigen a los componentes somáticos y viscerales del dolor postoperatorio y han demostrado reducciones en las puntuaciones de dolor, el consumo de opioides y el tiempo hasta la movilización.

Este estudio está diseñado como un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego y de centro único. Se incluirán mujeres de 18 a 70 años, clasificadas como estado físico ASA I-III, y programadas para histerectomía laparoscópica electiva. Los criterios de exclusión incluyen coagulopatía, dependencia de opioides, alergia a anestésicos locales, contraindicaciones para la anestesia neuroaxial, síndromes de dolor crónico y deterioro renal o hepático significativo.

La aleatorización se realizará utilizando aleatorización por bloques generada por computadora con un tamaño de bloque de cuatro. Los pacientes serán asignados en una proporción 1:1 a uno de dos grupos:

Grupo MIT:

Se administrarán 200 µg de morfina intratecal en el espacio intervertebral L3-L4 antes de la inducción de la anestesia general.

Grupo AL:

Al final de la cirugía, se inyectarán 5 mL de bupivacaína al 0,25% en cada sitio de trócar, y se administrarán 40 mL de bupivacaína al 0,25% por vía intraperitoneal, asegurando que la dosis total no exceda los 2 mg/kg.

Todos los pacientes recibirán anestesia estandarizada y medicación perioperatoria, que incluye paracetamol intravenoso, ibuprofeno, granisetrón, esomeprazol y dexametasona. El seguimiento postoperatorio incluirá la evaluación regular de las puntuaciones de dolor en reposo y con movimiento (cada 2 horas hasta 24 horas), así como la evaluación de náuseas, vómitos, prurito y depresión respiratoria. Se administrará analgesia de rescate con oxicodona intravenosa cuando las puntuaciones de dolor excedan EVA > 4.

Resultado Principal:

Puntuación de Calidad de Recuperación-15 (QoR-15) a las 24 horas.

Resultados Secundarios:

• Consumo total de opioides en 24 horas
• Tiempo hasta la primera analgesia de rescate
• Puntuaciones de dolor (EVA) de 2 a 24 horas
• Tiempo hasta la movilización
• Tiempo hasta el retorno de la función intestinal
• Incidencia de náuseas, vómitos, prurito y depresión respiratoria postoperatorios
• Marcadores inflamatorios hematológicos (NLR, PLR, LMR, SII)

Se obtendrán muestras de sangre preoperatoriamente (línea base) y a las 24 horas. Las evaluaciones de dolor y recuperación se realizarán en momentos predefinidos (2-24 horas postoperatorias). El cálculo del tamaño de la muestra, basado en literatura previa, indica que se requerirán 64 pacientes para detectar diferencias clínicamente significativas en las puntuaciones QoR-15.

Este estudio busca determinar qué estrategia analgésica - analgesia con opioides neuroaxiales o técnicas anestésicas locales - proporciona una recuperación general superior en el período postoperatorio temprano después de una histerectomía laparoscópica. Los hallazgos pretenden apoyar protocolos de analgesia postoperatoria basados en evidencia y mejorar las vías de recuperación en cirugía ginecológica mínimamente invasiva.