Intratekální morfium versus trokarové místo a intraperitoneální bupivakain pro kvalitu zotavení po laparoskopické hysterektomii (ITM-LH-QoR)

Laparoskopická hysterektomie je běžně prováděný minimálně invazivní chirurgický přístup pro benigní gynekologické stavy. Navzdory jejím výhodám – včetně menších řezů, sníženého krvácení, kratší hospitalizace a rychlejšího návratu k denním činnostem – zůstává pooperační bolest významným problémem. Tato bolest může vzniknout ze somatického traumatu v místě vpichu trokaru, viscerálního diskomfortu souvisejícího s peritoneálním drážděním a účinků insuflace oxidu uhličitého. Optimalizace pooperační analgezie je proto nezbytná pro zlepšení komfortu pacienta, snížení potřeby opioidů a zlepšení kvality zotavení v časném pooperačním období.

Intrathekální morfin (ITM) je široce používán jako neuroaxiální adjuvant k zajištění prodloužené a účinné pooperační analgezie, zejména u minimálně invazivních břišních a pánevních operací. Bylo prokázáno, že nízká dávka ITM snižuje skóre bolesti jak v klidu, tak při pohybu, snižuje potřebu doplňkových opioidů a zlepšuje celkovou spokojenost pacientů. Může však zvýšit výskyt vedlejších účinků, jako je pooperační nevolnost a zvracení, pruritus a respirační deprese.

Techniky lokální anestezie, jako je infiltrace v místě vpichu trokaru a intraperitoneální instilace bupivakainu, byly v laparoskopické chirurgii podrobně zkoumány. Tyto metody cílí na somatické a viscerální složky pooperační bolesti a prokázaly snížení skóre bolesti, spotřeby opioidů a času do mobilizace.

Tato studie je navržena jako prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, jednocentrická klinická studie. Budou zařazeny ženy ve věku 18–70 let, klasifikované jako ASA fyzický stav I–III, plánované na elektivní laparoskopickou hysterektomii. Vylučovací kritéria zahrnují koagulopatii, závislost na opioidech, alergii na lokální anestetika, kontraindikace neuroaxiální anestezie, chronické bolestivé syndromy a významné renální nebo jaterní postižení.

Randomizace bude provedena pomocí počítačem generované blokové randomizace s velikostí bloku čtyři. Pacientky budou přiděleny v poměru 1:1 do jedné ze dvou skupin:

Skupina ITM:

Před indukcí celkové anestezie bude v meziobratlovém prostoru L3–L4 podáno 200 µg intrathekálního morfinu.

Skupina LA:

Na konci operace bude do každého místa vpichu trokaru injikováno 5 ml 0,25% bupivakainu a intraperitoneálně bude podáno 40 ml 0,25% bupivakainu, přičemž celková dávka nepřekročí 2 mg/kg.

Všichni pacienti obdrží standardizovanou anestezii a perioperativní medikaci, včetně intravenózního paracetamolu, ibuprofenu, granisetronu, esomeprazolu a dexamethasonu. Pooperační sledování bude zahrnovat pravidelné hodnocení skóre bolesti v klidu a při pohybu (každé 2 hodiny až do 24 hodin), stejně jako vyhodnocení nevolnosti, zvracení, pruritu a respirační deprese. Záchranná analgezie s intravenózním oxykodonem bude podána, když skóre bolesti překročí VAS > 4.

Primární výsledek:

Skóre Quality of Recovery-15 (QoR-15) po 24 hodinách.

Sekundární výsledky:

• Celková spotřeba opioidů za 24 hodin
• Čas do první záchranné analgezie
• Skóre bolesti (VAS) od 2 do 24 hodin
• Čas do mobilizace
• Čas do návratu funkce střev
• Výskyt pooperační nevolnosti, zvracení, pruritu a respirační deprese
• Hematologické zánětlivé markery (NLR, PLR, LMR, SII)

Vzorky krve budou odebrány preoperativně (výchozí hodnota) a po 24 hodinách. Hodnocení bolesti a zotavení bude provedeno v předem stanovených časových bodech (pooperačně 2–24 hodin). Výpočet velikosti vzorku, založený na předchozí literatuře, ukazuje, že bude zapotřebí 64 pacientek k detekci klinicky významných rozdílů ve skóre QoR-15.

Tato studie se snaží zjistit, která analgetická strategie – neuroaxiální opioidní analgezie nebo techniky lokální anestezie – poskytuje lepší celkové zotavení v časném pooperačním období po laparoskopické hysterektomii. Výsledky mají za cíl podpořit protokoly pooperační analgezie založené na důkazech a zlepšit cesty zotavení v minimálně invazivní gynekologické chirurgii.