Intrathecaal Morfine Versus Trocar-Plaats en Intraperitoneaal Bupivacaine voor Kwaliteit van Herstel na Laparoscopische Hysterectomie (ITM-LH-QoR)

Laparoscopische hysterectomie is een veel uitgevoerde minimaal invasieve chirurgische benadering voor goedaardige gynaecologische aandoeningen. Ondanks de voordelen - waaronder kleinere incisies, minder bloedingen, kortere ziekenhuisopname en snellere terugkeer naar dagelijkse activiteiten - blijft postoperatieve pijn een belangrijk aandachtspunt. Deze pijn kan ontstaan door somatisch trauma op de trocartplaats, visceraal ongemak gerelateerd aan peritoneale irritatie en de effecten van koolstofdioxide-insufflatie. Het optimaliseren van postoperatieve analgesie is daarom essentieel voor het verbeteren van patiëntcomfort, het verminderen van opioïdebehoefte en het verbeteren van de vroege postoperatieve kwaliteit van herstel.

Intrathecale morfine (ITM) wordt veel gebruikt als neuraxiale adjuvans voor het bieden van langdurige en effectieve postoperatieve pijnstilling, met name bij minimaal invasieve abdominale en pelviene chirurgie. Lage dosis ITM is aangetoond om zowel pijnscores in rust als tijdens beweging te verminderen, de behoefte aan aanvullende opioïden te verlagen en de algehele patiënttevredenheid te verbeteren. Het kan echter de incidentie van bijwerkingen zoals postoperatieve misselijkheid en braken, pruritus en respiratoire depressie verhogen.

Lokale anesthesietechnieken zoals trocartplaats-infiltratie en intraperitoneale instillatie van bupivacaïne zijn uitgebreid onderzocht in laparoscopische chirurgie. Deze methoden richten zich op de somatische en viscerale componenten van postoperatieve pijn en hebben aangetoond verminderingen in pijnscores, opioïdeconsumptie en tijd tot mobilisatie te bewerkstelligen.

Deze studie is opgezet als een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, single-center klinische trial. Vrouwen van 18-70 jaar, geclassificeerd als ASA fysieke status I-III, en gepland voor electieve laparoscopische hysterectomie zullen worden geïncludeerd. Uitsluitingscriteria omvatten coagulopathie, opioïdeafhankelijkheid, allergie voor lokale anesthetica, contra-indicaties voor neuraxiale anesthesie, chronische pijnsyndromen en significante renale of hepatische impairering.

Randomisatie wordt uitgevoerd met behulp van computergestuurde blokrandomisatie met een blokgrootte van vier. Patiënten worden in een 1:1 verhouding toegewezen aan een van twee groepen:

Groep ITM:

200 µg intrathecale morfine wordt toegediend in de L3-L4 interspace vóór inductie van algehele anesthesie.

Groep LA:

Aan het einde van de chirurgie wordt 5 mL 0,25% bupivacaïne geïnjecteerd in elke trocartplaats, en 40 mL 0,25% bupivacaïne wordt intraperitoneaal toegediend, waarbij wordt gezorgd dat de totale dosis niet meer dan 2 mg/kg bedraagt.

Alle patiënten ontvangen gestandaardiseerde anesthesie en perioperatieve medicatie, inclusief intraveneus paracetamol, ibuprofen, granisetron, esomeprazol en dexamethason. Postoperatieve follow-up omvat regelmatige beoordeling van pijnscores in rust en bij beweging (elke 2 uur tot 24 uur), evenals evaluatie voor misselijkheid, braken, pruritus en respiratoire depressie. Reddingsanalgesie met intraveneus oxycodon wordt toegediend wanneer pijnscores VAS > 4 overschrijden.

Primaire uitkomstmaat:

Quality of Recovery-15 (QoR-15) score na 24 uur.

Secundaire uitkomstmaten:

• Totale opioïdeconsumptie in 24 uur
• Tijd tot eerste reddingsanalgesie
• Pijnscores (VAS) van 2-24 uur
• Tijd tot mobilisatie
• Tijd tot terugkeer van darmfunctie
• Incidentie van postoperatieve misselijkheid, braken, pruritus en respiratoire depressie
• Hematologische inflammatoire markers (NLR, PLR, LMR, SII)

Bloedmonsters worden preoperatief (baseline) en na 24 uur afgenomen. Pijn- en herstelbeoordelingen worden uitgevoerd op vooraf bepaalde tijdstippen (postoperatief 2-24 uur). De steekproefgrootteberekening, gebaseerd op eerdere literatuur, geeft aan dat 64 patiënten nodig zijn om klinisch betekenisvolle verschillen in QoR-15 scores te detecteren.

Deze studie tracht te bepalen welke analgesiestrategie - neuraxiale opioïde analgesie of lokale anesthesietechnieken - superieur algeheel herstel biedt in de vroege postoperatieve periode na laparoscopische hysterectomie. De bevindingen hebben tot doel evidence-based postoperatieve analgesieprotocollen te ondersteunen en herstelpaden in minimaal invasieve gynaecologische chirurgie te verbeteren.