Интратекальный морфин против бупивакаина в области троакара и интраперитонеально для качества восстановления после лапароскопической гистерэктомии (ITM-LH-QoR)

Лапароскопическая гистерэктомия является широко применяемым минимально инвазивным хирургическим методом при доброкачественных гинекологических заболеваниях. Несмотря на её преимущества — включая меньшие разрезы, снижение кровопотери, сокращение сроков госпитализации и более быстрое возвращение к повседневной деятельности — послеоперационная боль остаётся значительной проблемой. Эта боль может возникать из-за соматической травмы в местах установки троакаров, висцерального дискомфорта, связанного с раздражением брюшины, и эффектов инсуффляции углекислого газа. Поэтому оптимизация послеоперационного обезболивания крайне важна для повышения комфорта пациенток, снижения потребности в опиоидах и улучшения качества восстановления в раннем послеоперационном периоде.

Интратекальный морфин (ИТМ) широко используется в качестве нейроаксиального адъюванта для обеспечения пролонгированного и эффективного послеоперационного обезболивания, особенно при минимально инвазивных абдоминальных и тазовых операциях. Низкие дозы ИТМ показали способность снижать болевые показатели как в покое, так и при движении, уменьшать потребность в дополнительных опиоидах и повышать общую удовлетворённость пациенток. Однако это может увеличивать частоту побочных эффектов, таких как послеоперационная тошнота и рвота, кожный зуд и угнетение дыхания.

Методы местной анестезии, такие как инфильтрация мест установки троакаров и внутрибрюшинное введение бупивакаина, были тщательно изучены в лапароскопической хирургии. Эти методы направлены на соматический и висцеральный компоненты послеоперационной боли и продемонстрировали снижение болевых показателей, потребления опиоидов и времени до мобилизации.

Данное исследование разработано как проспективное, рандомизированное, двойное слепое, одноцентровое клиническое испытание. В исследование будут включены женщины в возрасте 18-70 лет с физическим статусом по ASA I-III, которым планируется плановая лапароскопическая гистерэктомия. Критерии исключения: коагулопатия, опиоидная зависимость, аллергия на местные анестетики, противопоказания к нейроаксиальной анестезии, хронические болевые синдромы, значительные нарушения функции почек или печени.

Рандомизация будет проводиться с помощью компьютерной блочной рандомизации с размером блока четыре. Пациентки будут распределены в соотношении 1:1 в одну из двух групп:

Группа ИТМ:

200 мкг интратекального морфина будет введено в межпозвонковое пространство L3-L4 перед индукцией общей анестезии.

Группа МА:

В конце операции в каждый троакарный сайт будет инъецировано 5 мл 0,25% бупивакаина, а 40 мл 0,25% бупивакаина будет введено внутрибрюшинно, при этом общая доза не должна превышать 2 мг/кг.

Все пациентки будут получать стандартизированную анестезию и периоперационную медикаментозную терапию, включая внутривенные парацетамол, ибупрофен, гранисетрон, эзомепразол и дексаметазон. Послеоперационное наблюдение будет включать регулярную оценку болевых показателей в покое и при движении (каждые 2 часа до 24 часов), а также оценку тошноты, рвоты, кожного зуда и угнетения дыхания. Ресурсное обезболивание внутривенным оксикодоном будет применяться при превышении болевых показателей ВАШ > 4.

Основной исход:

Показатель качества восстановления-15 (QoR-15) через 24 часа.

Второстепенные исходы:

• Суммарное потребление опиоидов за 24 часа
• Время до первого ресурсного обезболивания
• Болевые показатели (ВАШ) с 2 по 24 часа
• Время до мобилизации
• Время до восстановления функции кишечника
• Частота послеоперационной тошноты, рвоты, кожного зуда и угнетения дыхания
• Гематологические маркеры воспаления (NLR, PLR, LMR, SII)

Образцы крови будут взяты предоперационно (базовые) и через 24 часа. Оценка боли и восстановления будет проводиться в установленные временные точки (послеоперационные 2-24 часа). Расчёт размера выборки, основанный на предыдущих литературных данных, показывает, что для выявления клинически значимых различий в показателях QoR-15 потребуется 64 пациентки.

Данное исследование направлено на определение того, какая анальгетическая стратегия — нейроаксиальная опиоидная аналгезия или методы местной анестезии — обеспечивает лучшее общее восстановление в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической гистерэктомии. Результаты aim to поддержать основанные на доказательствах протоколы послеоперационного обезболивания и улучшить пути восстановления в минимально инвазивной гинекологической хирургии.