Intratekal Morfin versus Trokarsted og Intraperitoneal Bupivacain til Kvalitet af Genopretning efter Laparoskopisk Hysterektomi (ITM-LH-QoR)

Laparoskopisk hysterektomi er en almindeligt udført minimalt invasiv kirurgisk tilgang til godartede gynækologiske tilstande. På trods af dens fordele - herunder mindre incisioner, reduceret blødning, kortere hospitalsindlæggelse og hurtigere tilbagevenden til daglige aktiviteter - forbliver postoperativ smerte et væsentligt problem. Denne smerte kan opstå fra trokarstedssomatisk traume, visceralt ubehag relateret til peritoneal irritation og effekterne af kuldioxidinsuflation. Optimering af postoperativ analgesi er derfor afgørende for at forbedre patientens komfort, reducere opioidbehov og forbedre den tidlige postoperative genopretningskvalitet.

Intratekal morfin (ITM) er bredt anvendt som en neuraxial adjuvant til at give langvarig og effektiv postoperativ analgesi, især i minimalt invasive abdominale og pelvine kirurgiske indgreb. Lavdosis ITM har vist sig at reducere smertevurderinger både i hvile og under bevægelse, mindske behovet for supplerende opioid og forbedre den overordnede patienttilfredshed. Det kan dog øge forekomsten af bivirkninger som postoperativ kvalme og opkastning, kløe og respiratorisk depression.

Lokalanæstetiske teknikker såsom trokarstedsinfiltration og intraperitoneal instillation af bupivacain er blevet omhyggeligt undersøgt i laparoskopisk kirurgi. Disse metoder retter sig mod de somatiske og viscerale komponenter af postoperativ smerte og har vist reduktioner i smertevurderinger, opioidforbrug og tid til mobilisering.

Denne studie er designet som et prospectivt, randomiseret, dobbeltblindt, single-center klinisk forsøg. Kvinder i alderen 18-70 år, klassificeret som ASA fysisk status I-III, og planlagt til elektiv laparoskopisk hysterektomi vil blive inkluderet. Eksklusionskriterier inkluderer koagulopati, opioidafhængighed, allergi over for lokalanæstetika, kontraindikationer for neuraxial anæstesi, kroniske smerte syndromer og signifikant nyre- eller leverfunktionsnedsættelse.

Randomisering vil blive udført ved hjælp af computergenereret blokrandomisering med en blokstørrelse på fire. Patienter vil blive tildelt i et 1:1 forhold til en af to grupper:

Gruppe ITM:

200 µg intratekal morfin vil blive administreret ved L3-L4 interspace før induktion af generel anæstesi.

Gruppe LA:

Ved afslutningen af operationen vil 5 mL 0,25% bupivacain blive injiceret på hvert trokarsted, og 40 mL 0,25% bupivacain vil blive administreret intraperitonealt, hvor det sikres, at den samlede dosis ikke overstiger 2 mg/kg.

Alle patienter vil modtage standardiseret anæstesi og perioperativ medicin, herunder intravenøs paracetamol, ibuprofen, granisetron, esomeprazol og dexamethason. Postoperativ opfølgning vil inkludere regelmæssig vurdering af smertevurderinger i hvile og ved bevægelse (hver 2. time op til 24 timer), samt evaluering for kvalme, opkastning, kløe og respiratorisk depression. Redningsanalgesi med intravenøs oxycodon vil blive administreret, når smertevurderinger overstiger VAS > 4.

Primært udfald:

Quality of Recovery-15 (QoR-15) score efter 24 timer.

Sekundære udfald:

• Samlet opioidforbrug i løbet af 24 timer
• Tid til første redningsanalgesi
• Smertevurderinger (VAS) fra 2-24 timer
• Tid til mobilisering
• Tid til tilbagevenden af tarmfunktion
• Forekomst af postoperativ kvalme, opkastning, kløe og respiratorisk depression
• Hematologiske inflammatoriske markører (NLR, PLR, LMR, SII)

Blodprøver vil blive indsamlet præoperativt (baseline) og efter 24 timer. Smerte- og genopretningsvurderinger vil blive udført på foruddefinerede tidspunkter (postoperativt 2-24 timer). Stikprøvestørrelseberegningen, baseret på tidligere litteratur, indikerer, at 64 patienter vil være nødvendige for at påvise klinisk meningsfulde forskelle i QoR-15 scores.

Dette studie søger at fastslå, hvilken analgetisk strategi - neuraxial opioidanalgesi eller lokalanæstetiske teknikker - der giver overlegen overordnet genopretning i den tidlige postoperative periode efter laparoskopisk hysterektomi. Resultaterne sigter mod at understøtte evidensbaserede postoperative analgesiprotokoller og forbedre genopretningsforløb i minimalt invasiv gynækologisk kirurgi.