Morfina Intratecal Versus Bupivacaína no Local do Trocar e Intraperitoneal para Qualidade da Recuperação Após Histerectomia Laparoscópica (ITM-LH-QoR)

A histerectomia laparoscópica é uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva frequentemente realizada para condições ginecológicas benignas. Apesar das suas vantagens - incluindo incisões menores, menor sangramento, hospitalização mais curta e retorno mais rápido às atividades diárias - a dor pós-operatória continua a ser uma preocupação significativa. Esta dor pode surgir de trauma somático nos locais dos trocartes, desconforto visceral relacionado com irritação peritoneal e os efeitos da insuflação de dióxido de carbono. Otimizar a analgesia pós-operatória é, portanto, essencial para melhorar o conforto do doente, reduzir as necessidades de opioides e melhorar a qualidade da recuperação no pós-operatório imediato.

A morfina intratecal (MIT) é amplamente utilizada como adjuvante neuraxial para fornecer analgesia pós-operatória prolongada e eficaz, particularmente em cirurgias abdominais e pélvicas minimamente invasivas. A MIT em baixa dose demonstrou reduzir as pontuações de dor tanto em repouso como durante o movimento, diminuir as necessidades de opioides suplementares e melhorar a satisfação geral do doente. No entanto, pode aumentar a incidência de efeitos secundários como náuseas e vómitos pós-operatórios, prurido e depressão respiratória.

Técnicas anestésicas locais como a infiltração nos locais dos trocartes e a instilação intraperitoneal de bupivacaína têm sido extensivamente investigadas em cirurgia laparoscópica. Estes métodos visam os componentes somáticos e viscerais da dor pós-operatória e demonstraram reduções nas pontuações de dor, consumo de opioides e tempo até à mobilização.

Este estudo está concebido como um ensaio clínico prospetivo, randomizado, duplamente cego e monocêntrico. Serão incluídas mulheres com idades entre os 18-70 anos, classificadas com estado físico ASA I-III, e programadas para histerectomia laparoscópica eletiva. Os critérios de exclusão incluem coagulopatia, dependência de opioides, alergia a anestésicos locais, contraindicações para anestesia neuraxial, síndromes de dor crónica e comprometimento renal ou hepático significativo.

A randomização será realizada usando randomização por blocos gerada por computador com um tamanho de bloco de quatro. As doentes serão atribuídas numa proporção 1:1 a um de dois grupos:

Grupo MIT:

200 µg de morfina intratecal serão administrados no espaço intervertebral L3-L4 antes da indução da anestesia geral.

Grupo AL:

No final da cirurgia, 5 mL de bupivacaína a 0,25% serão injetados em cada local de trocarte, e 40 mL de bupivacaína a 0,25% serão administrados por via intraperitoneal, garantindo que a dose total não excede 2 mg/kg.

Todas as doentes receberão medicação anestésica e perioperatória padronizada, incluindo paracetamol intravenoso, ibuprofeno, granisetron, esomeprazol e dexametasona. O seguimento pós-operatório incluirá avaliação regular das pontuações de dor em repouso e com movimento (a cada 2 horas até 24 horas), bem como avaliação de náuseas, vómitos, prurido e depressão respiratória. Analgesia de resgate com oxicodona intravenosa será administrada quando as pontuações de dor excederem EVA > 4.

Resultado Primário:

Pontuação da Qualidade de Recuperação-15 (QoR-15) às 24 horas.

Resultados Secundários:

• Consumo total de opioides em 24 horas
• Tempo até à primeira analgesia de resgate
• Pontuações de dor (EVA) de 2-24 horas
• Tempo até à mobilização
• Tempo até ao retorno da função intestinal
• Incidência de náuseas, vómitos, prurido e depressão respiratória pós-operatórios
• Marcadores inflamatórios hematológicos (NLR, PLR, LMR, SII)

As amostras de sangue serão colhidas no pré-operatório (linha de base) e às 24 horas. As avaliações de dor e recuperação serão realizadas em momentos pré-definidos (2-24 horas pós-operatórias). O cálculo do tamanho da amostra, baseado em literatura anterior, indica que serão necessárias 64 doentes para detetar diferenças clinicamente significativas nas pontuações QoR-15.

Este estudo procura determinar qual estratégia analgésica - analgesia neuraxial com opioides ou técnicas anestésicas locais - proporciona uma recuperação global superior no período pós-operatório imediato após histerectomia laparoscópica. Os resultados visam apoiar protocolos de analgesia pós-operatória baseados em evidências e melhorar os caminhos de recuperação em cirurgia ginecológica minimamente invasiva.