Intratekal Morfin jämfört med Trokarplats- och Intraperitoneal Bupivakain för Återhämtningskvalitet Efter Laparoskopisk Hysterektomi (ITM-LH-QoR)

Laparoskopisk hysterektomi är en vanligt utförd minimalt invasiv kirurgisk metod för godartade gynekologiska tillstånd. Trots dess fördelar – inklusive mindre incisioner, minskad blödning, kortare vårdtid och snabbare återgång till dagliga aktiviteter – kvarstår postoperativ smärta som ett betydande problem. Denna smärta kan uppstå från somatiskt trauma vid trokärinfästningar, visceralt obehag relaterat till peritonell irritation och effekterna av koldioxidinsufflation. Att optimera postoperativ analgetikabehandling är därför avgörande för att förbättra patientens komfort, minska opiatbehovet och förbättra den tidiga postoperativa återhämtningskvaliteten.

Intratekal morfin (ITM) används i stor utsträckning som ett neuraxialt adjuvant för att ge långvarig och effektiv postoperativ smärtlindring, särskilt vid minimalt invasiva buk- och bäckenoperationer. Lågdos ITM har visats minska smärtpoäng både i vila och under rörelse, minska behovet av kompletterande opiater och förbättra den övergripande patienttillfredsställelsen. Däremot kan det öka incidensen av biverkningar som postoperativ illamående och kräkningar, klåda och andningsdepression.

Lokalanestetiska tekniker som trokärinfästningsinfiltration och intraperitoneal instillering av bupivakain har ingående undersökts inom laparoskopisk kirurgi. Dessa metoder riktar in sig på de somatiska och viscerala komponenterna av postoperativ smärta och har visat minskningar i smärtpoäng, opiatförbrukning och tid till mobilisering.

Denna studie är utformad som en prospektiv, randomiserad, dubbelblind, en-centrum klinisk prövning. Kvinnor i åldern 18–70 år, klassificerade som ASA fysisk status I–III, och schemalagda för elektiv laparoskopisk hysterektomi kommer att inkluderas. Exklusionskriterier inkluderar koagulopati, opiatberoende, allergi mot lokalanestetika, kontraindikationer för neuraxial anestesi, kroniska smärtsyndrom och signifikant njur- eller leversvikt.

Randomisering kommer att utföras med datorgenererad blockrandomisering med en blockstorlek på fyra. Patienter kommer att fördelas i förhållandet 1:1 till en av två grupper:

Grupp ITM:

200 µg intratekal morfin kommer att administreras vid L3–L4-intervallet före induktion av generell anestesi.

Grupp LA:

Vid operationsslut kommer 5 ml av 0,25 % bupivakain att injiceras i varje trokärplats, och 40 ml av 0,25 % bupivakain kommer att administreras intraperitonealt, med säkerställande att den totala dosen inte överstiger 2 mg/kg.

Alla patienter kommer att få standardiserad anestesi och perioperativ medicinering, inklusive intravenös paracetamol, ibuprofen, granisetron, esomeprazol och dexametason. Postoperativ uppföljning kommer att inkludera regelbunden bedömning av smärtpoäng i vila och vid rörelse (var 2:a timme upp till 24 timmar), samt utvärdering för illamående, kräkningar, klåda och andningsdepression. Räddningsanalgetika med intravenös oxykodon kommer att administreras när smärtpoäng överstiger VAS > 4.

Primärt utfall:

Quality of Recovery-15 (QoR-15) poäng vid 24 timmar.

Sekundära utfall:

• Total opiatförbrukning under 24 timmar
• Tid till första räddningsanalgetika
• Smärtpoäng (VAS) från 2–24 timmar
• Tid till mobilisering
• Tid till återgång av tarmfunktion
• Incidens av postoperativt illamående, kräkningar, klåda och andningsdepression
• Hematologiska inflammatoriska markörer (NLR, PLR, LMR, SII)

Blodprover kommer att tas preoperativt (baslinje) och vid 24 timmar. Smärt- och återhämtningsbedömningar kommer att utföras vid förutbestämda tidpunkter (postoperativt 2–24 timmar). Beräkningen av urvalsstorlek, baserad på tidigare litteratur, indikerar att 64 patienter kommer att krävas för att upptäcka kliniskt meningsfulla skillnader i QoR-15-poäng.

Denna studie syftar till att fastställa vilken analgetisk strategi – neuraxial opiatanalgetikabehandling eller lokalanestetiska tekniker – som ger överlägsen övergripande återhämtning i den tidiga postoperativa perioden efter laparoskopisk hysterektomi. Resultaten syftar till att stödja evidensbaserade postoperativa analgetikaprotokoll och förbättra återhämtningsvägar inom minimalt invasiv gynekologisk kirurgi.