Morfina Intratecale Versus Bupivacaina nel Sito del Trocar e Intraperitoneale per la Qualità del Recupero Dopo Isterectomia Laparoscopica (ITM-LH-QoR)

L'isterectomia laparoscopica è un approccio chirurgico minimamente invasivo comunemente eseguito per condizioni ginecologiche benigne. Nonostante i suoi vantaggi, tra cui incisioni più piccole, riduzione del sanguinamento, degenza ospedaliera più breve e ritorno più rapido alle attività quotidiane, il dolore postoperatorio rimane una preoccupazione significativa. Questo dolore può derivare da trauma somatico nei siti dei trocar, disagio viscerale correlato all'irritazione peritoneale e dagli effetti dell'insufflazione di anidride carbonica. Ottimizzare l'analgesia postoperatoria è quindi essenziale per migliorare il comfort del paziente, ridurre i requisiti di oppioidi e migliorare la qualità del recupero postoperatorio precoce.

La morfina intratecale (ITM) è ampiamente utilizzata come adiuvante neurassiale per fornire un'analgesia postoperatoria prolungata ed efficace, in particolare negli interventi chirurgici addominali e pelvici minimamente invasivi. È stato dimostrato che basse dosi di ITM riducono i punteggi del dolore sia a riposo che durante il movimento, diminuiscono i requisiti di oppioidi supplementari e migliorano la soddisfazione generale del paziente. Tuttavia, può aumentare l'incidenza di effetti collaterali come nausea e vomito postoperatori, prurito e depressione respiratoria.

Tecniche anestetiche locali come l'infiltrazione del sito del trocar e l'instillazione intraperitoneale di bupivacaina sono state ampiamente investigate nella chirurgia laparoscopica. Questi metodi mirano alle componenti somatiche e viscerali del dolore postoperatorio e hanno dimostrato riduzioni nei punteggi del dolore, nel consumo di oppioidi e nel tempo alla mobilizzazione.

Questo studio è progettato come uno studio clinico prospettico, randomizzato, in doppio cieco, monocentrico. Saranno arruolate donne di età compresa tra 18-70 anni, classificate come stato fisico ASA I-III, e programmate per isterectomia laparoscopica elettiva. I criteri di esclusione includono coagulopatia, dipendenza da oppioidi, allergia agli anestetici locali, controindicazioni all'anestesia neurassiale, sindromi da dolore cronico e compromissione renale o epatica significativa.

La randomizzazione verrà eseguita utilizzando la randomizzazione a blocchi generata dal computer con una dimensione del blocco di quattro. I pazienti saranno assegnati in un rapporto 1:1 a uno dei due gruppi:

Gruppo ITM:

200 µg di morfina intratecale saranno somministrati nello spazio intervertebrale L3-L4 prima dell'induzione dell'anestesia generale.

Gruppo LA:

Alla fine dell'intervento chirurgico, 5 mL di bupivacaina allo 0,25% verranno iniettati in ogni sito del trocar, e 40 mL di bupivacaina allo 0,25% verranno somministrati per via intraperitoneale, assicurando che la dose totale non superi 2 mg/kg.

Tutti i pazienti riceveranno anestesia standardizzata e terapia perioperatoria, inclusi paracetamolo endovenoso, ibuprofene, granisetron, esomeprazolo e desametasone. Il follow-up postoperatorio includerà la valutazione regolare dei punteggi del dolore a riposo e con il movimento (ogni 2 ore fino a 24 ore), così come la valutazione per nausea, vomito, prurito e depressione respiratoria. L'analgesia di salvataggio con ossicodone endovenoso verrà somministrata quando i punteggi del dolore superano VAS > 4.

Esito primario:

Punteggio Quality of Recovery-15 (QoR-15) a 24 ore.

Esiti secondari:

• Consumo totale di oppioidi in 24 ore
• Tempo alla prima analgesia di salvataggio
• Punteggi del dolore (VAS) da 2-24 ore
• Tempo alla mobilizzazione
• Tempo al ritorno della funzione intestinale
• Incidenza di nausea, vomito, prurito e depressione respiratoria postoperatori
• Marcatori infiammatori ematologici (NLR, PLR, LMR, SII)

Campioni di sangue verranno ottenuti preoperatoriamente (baseline) e a 24 ore. Le valutazioni del dolore e del recupero verranno eseguite in momenti prestabiliti (2-24 ore postoperatorie). Il calcolo della dimensione del campione, basato sulla letteratura precedente, indica che saranno necessari 64 pazienti per rilevare differenze clinicamente significative nei punteggi QoR-15.

Questo studio cerca di determinare quale strategia analgesica - analgesia con oppioidi neurassiali o tecniche anestetiche locali - fornisce un recupero complessivo superiore nel periodo postoperatorio precoce dopo isterectomia laparoscopica. I risultati mirano a supportare protocolli di analgesia postoperatoria basati sull'evidenza e migliorare i percorsi di recupero nella chirurgia ginecologica minimamente invasiva.