Morfina dostrojowa kontra bupiwakaina w miejscu trokaru i dostrzewnowa na rzecz jakości powrotu do zdrowia po laparoskopowej histerektomii (ITM-LH-QoR)

Histerektomia laparoskopowa jest powszechnie stosowaną minimalnie inwazyjną techniką chirurgiczną w leczeniu łagodnych schorzeń ginekologicznych. Pomimo jej zalet – w tym mniejszych nacięć, zmniejszonego krwawienia, krótszej hospitalizacji i szybszego powrotu do codziennych czynności – ból pooperacyjny pozostaje istotnym problemem. Ból ten może wynikać z somatycznego urazu w miejscu wprowadzenia trokarów, dyskomfortu trzewnego związanego z podrażnieniem otrzewnej oraz efektów insuflacji dwutlenku węgla. Optymalizacja analgezji pooperacyjnej jest zatem niezbędna dla poprawy komfortu pacjentek, zmniejszenia zapotrzebowania na opioidy oraz poprawy jakości wczesnego powrotu do zdrowia po operacji.<\/p>

Morfina podpajęczynówkowa (ITM) jest powszechnie stosowana jako adjuwant osiowy w zapewnianiu przedłużonej i skutecznej analgezji pooperacyjnej, szczególnie w minimalnie inwazyjnych operacjach brzusznych i miednicy. Wykazano, że mała dawka ITM zmniejsza natężenie bólu zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu, redukuje zapotrzebowanie na dodatkowe opioidy oraz poprawia ogólne zadowolenie pacjentek. Jednakże może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych, takich jak nudności i wymioty pooperacyjne, świąd oraz depresja oddechowa.<\/p>

Techniki znieczulenia miejscowego, takie jak infiltracja miejsc wprowadzenia trokarów oraz doszpikowe podanie bupiwakainy, były szeroko badane w chirurgii laparoskopowej. Metody te ukierunkowane są na somatyczne i trzewne składniki bólu pooperacyjnego i wykazały redukcję natężenia bólu, zużycia opioidów oraz czasu do mobilizacji.<\/p>

Niniejsze badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione, jednoośrodkowe badanie kliniczne. Do badania zostaną włączone kobiety w wieku 18-70 lat, sklasyfikowane jako stan fizyczny ASA I-III, zakwalifikowane do planowej histerektomii laparoskopowej. Kryteria wykluczenia obejmują: skazę krwotoczną, zależność od opioidów, alergię na środki znieczulenia miejscowego, przeciwwskazania do znieczulenia osiowego, zespoły bólu przewlekłego oraz istotne zaburzenia czynności nerek lub wątroby.<\/p>

Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu komputerowej randomizacji blokowej z rozmiarem bloku wynoszącym cztery. Pacjentki zostaną przydzielone w stosunku 1:1 do jednej z dwóch grup:<\/p>

Grupa ITM:<\/p>

200 µg morfiny podpajęczynówkowej zostanie podana w przestrzeni L3-L4 przed indukcją znieczulenia ogólnego.<\/p>

Grupa LA:<\/p>

Pod koniec operacji, 5 ml 0,25% bupiwakainy zostanie wstrzyknięte w każde miejsce wprowadzenia trokarów, a 40 ml 0,25% bupiwakainy zostanie podane doszpikowo, przy czym całkowita dawka nie przekroczy 2 mg/kg.<\/p>

Wszystkie pacjentki otrzymają standaryzowane znieczulenie i leczenie okołooperacyjne, w tym dożylnie paracetamol, ibuprofen, granisetron, ezomeprazol i deksametazon. Obserwacja pooperacyjna będzie obejmować regularną ocenę natężenia bólu w spoczynku i podczas ruchu (co 2 godziny do 24 godzin), a także ocenę występowania nudności, wymiotów, świądu i depresji oddechowej. Analgezja ratunkowa z użyciem dożylnej oksykodonu będzie stosowana, gdy natężenie bólu przekroczy VAS > 4.<\/p>

Wynik pierwszorzędowy:<\/p>

Wynik skali Jakości Powrotu do Zdrowia-15 (QoR-15) po 24 godzinach.<\/p>

Wyniki drugorzędowe:<\/p>

• Całkowite zużycie opioidów w ciągu 24 godzin<\/li>
• Czas do pierwszej analgezji ratunkowej<\/li>
• Natężenie bólu (VAS) od 2 do 24 godzin<\/li>
• Czas do mobilizacji<\/li>
• Czas do powrotu czynności jelit<\/li>
• Częstość występowania nudności, wymiotów, świądu i depresji oddechowej pooperacyjnej<\/li>
• Markery zapalne hematologiczne (NLR, PLR, LMR, SII)<\/li><\/ul>

  Próbki krwi zostaną pobrane przedoperacyjnie (wartość wyjściowa) oraz po 24 godzinach. Ocena bólu i powrotu do zdrowia będzie przeprowadzana w z góry określonych punktach czasowych (2-24 godziny po operacji). Obliczenia wielkości próby, oparte na wcześniejszej literaturze, wskazują, że do wykrycia klinicznie istotnych różnic w wynikach QoR-15 będzie wymaganych 64 pacjentek.<\/p>

  Niniejsze badanie ma na celu ustalenie, która strategia analgezyjna – opioidowa analgezja osiowa czy techniki znieczulenia miejscowego – zapewnia lepszy ogólny powrót do zdrowia we wczesnym okresie pooperacyjnym po histerektomii laparoskopowej. Wyniki mają na celu wsparcie opartych na dowodach protokołów analgezji pooperacyjnej oraz poprawę ścieżek powrotu do zdrowia w minimalnie inwazyjnej chirurgii ginekologicznej.<\/p>