Blocs nerveux supplémentaires ajoutés au bloc du canal adducteur pour la gestion de la douleur postopératoire dans l'arthroplastie totale primaire du genou : Une comparaison randomisée contrôlée des techniques sciatique, BiFeS et IPACK

L'étude a été conçue comme un essai contrôlé randomisé prospectif, monocentrique, en double aveugle, à mener dans les salles d'opération de l'hôpital universitaire de formation et de recherche Mengücek Gazi de l'université Erzincan Binali Yıldırım. L'étude débutera après l'obtention de l'approbation du comité d'éthique de l'université Erzincan Binali Yıldırım et du consentement éclairé écrit de tous les participants. Un minimum de 102 patients (basé sur l'analyse G-Power), âgés de 18 à 75 ans, programmés pour une arthroplastie totale du genou primaire unilatérale élective par le département d'orthopédie et de traumatologie et classés comme statut physique I-III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), seront inclus.

Les patients avec un ASA ≥ IV, ceux subissant une arthroplastie totale du genou de révision, une arthroplastie bilatérale, une maladie neuromusculaire, une dysfonction cognitive, des allergies médicamenteuses, des antécédents de toxicité systémique aux anesthésiques locaux, des déficits neurologiques, une diathèse hémorragique, une grossesse, ou ceux qui refusent de participer seront exclus. L'étude sera menée sur une période de 12 mois entre le 1er novembre 2025 et le 1er novembre 2026.

Tous les patients seront informés du protocole et des procédures de l'étude un jour avant la chirurgie, et un consentement écrit sera obtenu. À l'arrivée en salle d'opération, une surveillance standard sera appliquée. Selon la pratique courante, une rachianesthésie sera réalisée. De l'oxygène nasal à 2 L/min sera administré. Pendant la chirurgie, les paramètres hémodynamiques standard (SpO₂, pression artérielle, fréquence cardiaque) seront enregistrés.

La rachianesthésie sera réalisée selon les protocoles standards d'anesthésie régionale pour l'arthroplastie totale du genou en utilisant une aiguille spinale à pointe crayon de 25 gauge au niveau de l'espace intervertébral L3-L4 en position assise. Un total de 15 mg (3 mL) de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % et 20 mcg (0,4 mL) de fentanyl seront administrés. La chirurgie commencera une fois qu'un niveau de bloc sensitif T10 est atteint. Le bloc moteur sera évalué à l'aide de l'échelle de Bromage modifiée, et le bloc sensitif à l'aide de tests de piqûre ou de froid pour déterminer le niveau dermatomal.

À la fin de la chirurgie, dans des conditions stériles et sous guidage échographique (USG), les patients assignés au Groupe I recevront un bloc du canal adducteur moyen avec 20 mL (10 mL de bupivacaïne à 0,25 % + 10 mL de NaCl à 0,9 %) et un bloc du nerf sciatique avec 20 mL de la même solution anesthésique locale. Les patients du Groupe II recevront un bloc du canal adducteur moyen et un bloc BiFeS (Biceps Fémoral Court) en utilisant des volumes et concentrations identiques. Les patients du Groupe III recevront un bloc du canal adducteur moyen et un bloc IPACK (Espace Entre l'Artère Poplitée et la Capsule du Genou Postérieur) avec la même solution. Tous les blocs seront réalisés par un seul anesthésiste ayant au moins 3 ans d'expérience en blocs nerveux périphériques. Les techniciens en anesthésie, les infirmières de salle d'opération et les évaluateurs postopératoires seront en aveugle quant à l'attribution des groupes.

Les patients seront randomisés dans un rapport 1:1:1 en trois groupes (Groupe I : Canal adducteur moyen + Sciatique ; Groupe II : Canal adducteur moyen + BiFeS ; Groupe III : Canal adducteur moyen + IPACK). La séquence de randomisation a été générée par un statisticien en aveugle en utilisant des blocs permutés générés par ordinateur (taille de bloc = 6). Pour minimiser le déséquilibre pronostique, une stratification a été effectuée selon l'indice de masse corporelle (IMC <30 / ≥30) et l'âge (<66 / ≥66). Des listes de blocs permutés distinctes ont été créées pour chaque strate, donnant : S1 (IMC<30, <66) : 26 ; S2 (IMC<30, ≥66) : 25 ; S3 (IMC≥30, <66) : 26 ; S4 (IMC≥30, ≥66) : 25 enveloppes. Les blocs complets ont atteint un équilibre 1:1:1 au sein de chaque strate ; les blocs partiels ont été attribués algorithmiquement pour maintenir l'équilibre stratifié. Une distribution égale entre les groupes (34/34/34) était visée.

La dissimulation de l'allocation a été assurée en utilisant des enveloppes séquentiellement numérotées, opaques et scellées (SNOSE) préparées séparément pour chaque strate par un investigateur en aveugle des attributions de groupe. Les enveloppes étaient stockées dans un cabinet verrouillé. Pour chaque patient éligible, l'anesthésiste réalisant l'intervention ouvrait la prochaine enveloppe correspondant à la strate de ce patient à la fin de la chirurgie. Bien que l'anesthésiste réalisant le bloc connaissait l'attribution, les collecteurs de données postopératoires et les évaluateurs des résultats sont restés en aveugle. Les listes de randomisation sont restées inaccessibles jusqu'à la fin de la collecte des données et n'ont été dévoilées qu'au cours de l'analyse.

Après la procédure, les patients seront transférés en unité de soins postopératoires selon la routine. Lorsque le score d'Aldrete atteint ≥9, les patients seront transférés au service. Tous les patients recevront une analgésie multimodale standard incluant du paracétamol IV 1 g toutes les 8 heures, de l'ibuprofène IV 400 mg toutes les 12 heures, et de la morphine via une analgésie contrôlée par le patient (PCA) si nécessaire (dose à la demande de 1 mg ≈ 0,015 mg/kg, intervalle de verrouillage de 10 minutes, et une dose maximale sur 4 heures limitée à 80 % de la quantité totale autorisée).

Les scores EVA seront enregistrés aux heures postopératoires 1, 4, 8, 12 et 24. Le bloc moteur sera évalué à l'aide de l'échelle de Bromage modifiée et de la fonction motrice du nerf fibulaire via des tests de dorsiflexion de la cheville et d'extension du gros orteil. L'utilisation de morphine de secours et le temps jusqu'à la première demande d'opioïde seront documentés pendant les premières 24 heures. Tous les patients rempliront le questionnaire de qualité de récupération-40 (QoR-40) à l'heure postopératoire 24. Les évaluations postopératoires seront effectuées par un médecin en aveugle du type de bloc. Les infirmières de la SSPI et du service resteront également en aveugle quant à l'attribution des groupes.