Bloqueos Nerviosos Suplementarios Añadidos al Bloqueo del Canal Aductor para el Manejo del Dolor Postoperatorio en la Artroplastia Total Primaria de Rodilla: Una Comparación Controlada Aleatorizada de las Técnicas Ciática, BiFeS e IPACK

El estudio se diseñó como un ensayo controlado aleatorizado prospectivo, unicéntrico y doble ciego que se llevará a cabo en los quirófanos del Hospital Universitario de Formación e Investigación Mengücek Gazi de la Universidad Erzincan Binali Yıldırım. El estudio comenzará tras obtener la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Erzincan Binali Yıldırım y el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Se incluirá un mínimo de 102 pacientes (basado en el análisis G-Power), de 18 a 75 años, programados para artroplastia total de rodilla primaria unilateral electiva por el Departamento de Ortopedia y Traumatología y clasificados como estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I-III.

Se excluirán los pacientes con ASA ≥ IV, aquellos sometidos a artroplastia total de rodilla de revisión, artroplastia bilateral, enfermedad neuromuscular, disfunción cognitiva, alergias a medicamentos, antecedentes de toxicidad sistémica por anestésicos locales, déficits neurológicos, diátesis hemorrágica, embarazo, o aquellos que rechacen la participación. El estudio se llevará a cabo durante un período de 12 meses entre el 1 de noviembre de 2025 y el 1 de noviembre de 2026.

Todos los pacientes serán informados sobre el protocolo y los procedimientos del estudio un día antes de la cirugía, y se obtendrá el consentimiento por escrito. A su llegada al quirófano, se aplicará monitorización estándar. Según la práctica habitual, se realizará anestesia espinal. Se administrará oxígeno nasal a 2 L/min. Durante la cirugía, se registrarán los parámetros hemodinámicos estándar (SpO₂, presión arterial, frecuencia cardíaca).

La anestesia espinal se realizará de acuerdo con los protocolos estándar de anestesia regional para artroplastia total de rodilla utilizando una aguja espinal de punta de lápiz de 25 gauge en el espacio intervertebral L3-L4 en posición sentada. Se administrarán un total de 15 mg (3 mL) de bupivacaína hiperbárica al 0,5% y 20 mcg (0,4 mL) de fentanilo. La cirugía comenzará una vez que se alcance un nivel de bloqueo sensorial T10. El bloqueo motor se evaluará utilizando la Escala Modificada de Bromage, y el bloqueo sensorial mediante pruebas de pinchazo o frío para determinar el nivel dermatomal.

Al final de la cirugía, en condiciones estériles y con guía ecográfica (USG), los pacientes asignados al Grupo I recibirán un bloqueo del Canal Aductor Medio con 20 mL (10 mL de bupivacaína al 0,25% + 10 mL de NaCl al 0,9%) y un bloqueo del nervio Ciático con 20 mL de la misma solución anestésica local. Los pacientes del Grupo II recibirán un bloqueo del Canal Aductor Medio y un bloqueo BiFeS (Bíceps Femoral Cabeza Corta) utilizando volúmenes y concentraciones idénticos. Los pacientes del Grupo III recibirán un bloqueo del Canal Aductor Medio y un bloqueo IPACK (Espacio Intermedio Entre la Arteria Poplítea y la Cápsula de la Rodilla Posterior) con la misma solución. Todos los bloqueos serán realizados por un único anestesiólogo con al menos 3 años de experiencia en bloqueos de nervios periféricos. Los técnicos de anestesia, las enfermeras de quirófano y los evaluadores postoperatorios estarán cegados a la asignación de grupos.

Los pacientes se aleatorizarán en una proporción 1:1:1 en tres grupos (Grupo I: Canal Aductor Medio + Ciático; Grupo II: Canal Aductor Medio + BiFeS; Grupo III: Canal Aductor Medio + IPACK). La secuencia de aleatorización fue generada por un estadístico cegado utilizando bloques permutados generados por computadora (tamaño de bloque = 6). Para minimizar el desequilibrio pronóstico, se realizó una estratificación según el índice de masa corporal (IMC <30 / ≥30) y la edad (<66 / ≥66). Se crearon listas de bloques permutados separadas para cada estrato, obteniendo: S1 (IMC<30, <66): 26; S2 (IMC<30, ≥66): 25; S3 (IMC≥30, <66): 26; S4 (IMC≥30, ≥66): 25 sobres. Los bloques completos lograron un equilibrio 1:1:1 dentro de cada estrato; los bloques parciales se asignaron algorítmicamente para mantener el equilibrio estratificado. Se buscó una distribución igual entre grupos (34/34/34).

La ocultación de la asignación se aseguró utilizando sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente (SNOSE) preparados por separado para cada estrato por un investigador cegado a las asignaciones de grupos. Los sobres se almacenaron en un armario cerrado con llave. Para cada paciente elegible, el anestesiólogo que realizaba la intervención abría el siguiente sobre correspondiente al estrato de ese paciente al final de la cirugía. Mientras que el anestesiólogo que realizaba el bloqueo conocía la asignación, los recolectores de datos postoperatorios y los evaluadores de resultados permanecieron cegados. Las listas de aleatorización permanecieron inaccesibles hasta la finalización de la recolección de datos y se desvelaron solo durante el análisis.

Después del procedimiento, los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postoperatorios según lo habitual. Cuando la puntuación de Aldrete alcance ≥9, los pacientes serán trasladados a la sala. Todos los pacientes recibirán analgesia multimodal estándar que incluye paracetamol IV 1 g cada 8 horas, ibuprofeno IV 400 mg cada 12 horas, y morfina mediante analgesia controlada por el paciente (PCA) cuando sea necesario (dosis a demanda de 1 mg ≈0,015 mg/kg, intervalo de bloqueo de 10 minutos, y una dosis máxima de 4 horas limitada al 80% de la cantidad total permitida).

Las puntuaciones EVA se registrarán en las horas postoperatorias 1, 4, 8, 12 y 24. El bloqueo motor se evaluará utilizando la Escala Modificada de Bromage y la función motora del nervio peroneo mediante pruebas de dorsiflexión del tobillo y extensión del dedo gordo. El uso de morfina de rescate y el tiempo hasta el primer requerimiento de opioides se documentarán durante las primeras 24 horas. Todos los pacientes completarán el cuestionario de Calidad de Recuperación-40 (QoR-40) en la hora postoperatoria 24. Las evaluaciones postoperatorias serán realizadas por un médico cegado al tipo de bloqueo. Las enfermeras de la UCPA y de la sala también permanecerán cegadas a las asignaciones de grupos.