Bloqueios Nervosos Suplementares Adicionados ao Bloqueio do Canal Adutor para o Controlo da Dor Pós-Operatória na Artroplastia Total Primária do Joelho: Uma Comparação Controlada e Randomizada das Técnicas Ciática, BiFeS e IPACK

O estudo foi concebido como um ensaio prospetivo, unicêntrico, duplamente cego e randomizado, a ser realizado nas salas de operação do Hospital de Ensino e Pesquisa Mengücek Gazi da Universidade Erzincan Binali Yıldırım. O estudo terá início após a obtenção da aprovação do Comité de Ética da Universidade Erzincan Binali Yıldırım e do consentimento informado por escrito de todos os participantes. Serão incluídos um mínimo de 102 doentes (com base na análise G-Power), com idades entre os 18 e os 75 anos, agendados para artroplastia total primária unilateral eletiva do joelho pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia e classificados como estado físico I-III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA).

Serão excluídos doentes com ASA ≥ IV, aqueles submetidos a artroplastia total de revisão do joelho, artroplastia bilateral, doença neuromuscular, disfunção cognitiva, alergias medicamentosas, histórico de toxicidade sistémica por anestésico local, défices neurológicos, diátese hemorrágica, gravidez ou aqueles que recusem participar. O estudo será realizado ao longo de um período de 12 meses, entre 1 de novembro de 2025 e 1 de novembro de 2026.

Todos os doentes serão informados sobre o protocolo e os procedimentos do estudo um dia antes da cirurgia, e será obtido consentimento por escrito. À chegada à sala de operações, será aplicada monitorização padrão. De acordo com a prática habitual, será realizada anestesia espinhal. Será administrado oxigénio nasal a 2 L/min. Durante a cirurgia, serão registados os parâmetros hemodinâmicos padrão (SpO₂, pressão arterial, frequência cardíaca).

A anestesia espinhal será realizada de acordo com os protocolos padrão de anestesia regional para artroplastia total do joelho, utilizando uma aguja espinhal ponta de lápis de 25 gauge no espaço intervertebral L3-L4 na posição sentada. Será administrado um total de 15 mg (3 mL) de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e 20 mcg (0,4 mL) de fentanil. A cirurgia terá início assim que for atingido um nível de bloqueio sensorial T10. O bloqueio motor será avaliado utilizando a Escala Modificada de Bromage, e o bloqueio sensorial utilizando testes de picada ou frio para determinar o nível dermatomal.

No final da cirurgia, em condições estéreis e com orientação por ultrassom (USG), os doentes atribuídos ao Grupo I receberão um bloqueio do Canal Adutor Médio com 20 mL (10 mL de bupivacaína a 0,25% + 10 mL de NaCl a 0,9%) e um bloqueio do nervo ciático com 20 mL da mesma solução anestésica local. Os doentes do Grupo II receberão um bloqueio do Canal Adutor Médio e um bloqueio BiFeS (Bíceps Femoral Cabeça Curta) utilizando volumes e concentrações idênticos. Os doentes do Grupo III receberão um bloqueio do Canal Adutor Médio e um bloqueio IPACK (Espaço Intersticial entre a Artéria Poplítea e a Cápsula Posterior do Joelho) com a mesma solução. Todos os bloqueios serão realizados por um único anestesiologista com pelo menos 3 anos de experiência em bloqueios de nervos periféricos. Os técnicos de anestesia, enfermeiros da sala de operações e avaliadores pós-operatórios estarão cegos para a atribuição do grupo.

Os doentes serão randomizados numa proporção 1:1:1 em três grupos (Grupo I: Canal Adutor Médio + Ciático; Grupo II: Canal Adutor Médio + BiFeS; Grupo III: Canal Adutor Médio + IPACK). A sequência de randomização foi gerada por um estatístico cego utilizando blocos permutados gerados por computador (tamanho do bloco = 6). Para minimizar o desequilíbrio prognóstico, foi realizada estratificação de acordo com o índice de massa corporal (IMC <30 / ≥30) e idade (<66 / ≥66). Foram criadas listas de blocos permutados separadas para cada estrato, resultando em: S1 (IMC<30, <66): 26; S2 (IMC<30, ≥66): 25; S3 (IMC≥30, <66): 26; S4 (IMC≥30, ≥66): 25 envelopes. Os blocos completos alcançaram um equilíbrio 1:1:1 dentro de cada estrato; os blocos parciais foram atribuídos algoritmicamente para manter o equilíbrio estratificado. Foi visada uma distribuição igual entre os grupos (34/34/34).

A ocultação da alocação foi garantida utilizando envelopes selados, opacos e numerados sequencialmente (SNOSE) preparados separadamente para cada estrato por um investigador cego para as atribuições de grupo. Os envelopes foram armazenados num armário trancado. Para cada doente elegível, o anestesiologista que realizou a intervenção abriu o envelope seguinte correspondente ao estrato desse doente no final da cirurgia. Embora o anestesiologista que realizou o bloqueio estivesse ciente da alocação, os coletores de dados pós-operatórios e os avaliadores de resultados permaneceram cegos. As listas de randomização permaneceram inacessíveis até à conclusão da recolha de dados e foram desvendadas apenas durante a análise.

Após o procedimento, os doentes serão transferidos para a unidade de cuidados pós-operatórios de acordo com a rotina. Quando a pontuação de Aldrete atingir ≥9, os doentes serão transferidos para a enfermaria. Todos os doentes receberão analgesia multimodal padrão, incluindo paracetamol IV 1 g de 8 em 8 horas, ibuprofeno IV 400 mg de 12 em 12 horas, e morfina via analgesia controlada pelo doente (PCA) quando necessário (dose de demanda de 1 mg ≈0,015 mg/kg, intervalo de bloqueio de 10 minutos, e dose máxima de 4 horas limitada a 80% da quantidade total permitida).

As pontuações EVA serão registadas às 1, 4, 8, 12 e 24 horas pós-operatórias. O bloqueio motor será avaliado utilizando a Escala Modificada de Bromage e a função motora do nervo fibular através de testes de dorsiflexão do tornozelo e extensão do hálux. O uso de morfina de resgate e o tempo até à primeira necessidade de opioide serão documentados durante as primeiras 24 horas. Todos os doentes preencherão o questionário Qualidade de Recuperação-40 (QoR-40) na 24.ª hora pós-operatória. As avaliações pós-operatórias serão realizadas por um médico cego para o tipo de bloqueio. Os enfermeiros da UCPI e da enfermaria também permanecerão cegos para as atribuições de grupo.