Approche chirurgicale TLSA versus TBSA pour hernie hiatale avec reflux gastro-œsophagien

La maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO), caractérisée par un reflux pathologique du contenu gastrique, affecte 10 % à 20 % de la population mondiale avec une prédominance occidentale et une incidence croissante au cours des dernières décennies. Les anomalies anatomiques et fonctionnelles de la jonction œsophago-gastrique (JOG) telles que la hernie hiatale (HH) sont l'un des principaux mécanismes physiopathologiques. Le RGO augmente les risques d'œsophage de Barrett, d'adénocarcinome œsophagien et de fibrose pulmonaire interstitielle, tandis que les symptômes caractéristiques incluant le reflux et les brûlures d'estomac altèrent considérablement la qualité de vie (QdV). Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont utilisés pour soulager les symptômes et prévenir les lésions muqueuses œsophagiennes liées au reflux, mais peuvent entraîner des effets indésirables à long terme.

La chirurgie anti-reflux (CAR) est une option thérapeutique bien établie pour les patients présentant des anomalies anatomiques, des symptômes chroniques réfractaires aux IPP ou réticents à prendre des IPP à vie. Elle offre une efficacité comparable ou potentiellement supérieure aux IPP, en particulier pour reconstruire les structures anatomiques et traiter les déficiences fonctionnelles de la JOG. Maximiser la QdV des patients tout en minimisant les effets secondaires est une priorité pour la CAR. Malgré les avancées des techniques chirurgicales, la CAR reste invasive et est associée à des complications mécaniques inhérentes, notamment la dysphagie et des lésions potentielles du nerf vague. Un consensus croissant reconnaît que la lésion du nerf vague hépatique, survenant chez une proportion significative de patients après la CAR, contribue potentiellement aux dysfonctionnements postopératoires tels que la vidange gastrique retardée, le contrôle du reflux altéré, les symptômes dyspeptiques, la cholélithiase, diminuant finalement la QdV.

Bien que l'approche chirurgicale bilatérale traditionnelle (ACBT) soit largement utilisée, sa dissection nécessaire du petit omentum blesse ou sectionne invariablement la branche hépatique du nerf vague. La branche hépatique du nerf vague naît du tronc antérieur et innerve principalement l'antre gastrique, le pylore, le duodénum proximal et les voies biliaires. Fonctionnellement, elle médie un spectre de processus physiologiques vitaux incluant les réflexes hépato-gastriques qui facilitent la motricité gastrique via la détection osmotique, ainsi que les réflexes sensibles au glucose qui inhibent la motricité gastrique et retardent la vidange gastrique. De plus, la branche hépatique est impliquée dans la prise alimentaire et l'homéostasie métabolique, et elle exerce un contrôle parasympathique sur la contraction coordonnée de la vésicule biliaire et du sphincter d'Oddi. Cependant, la préservation fonctionnelle de la branche hépatique du nerf vague pendant la CAR reste mal comprise, avec des preuves cliniques limitées et l'absence de lignes directrices robustes.

Sur la base de nos résultats préliminaires, nous avons initié une évaluation à long terme de l'approche totalement latérale gauche (ATLG), une stratégie d'épargne nerveuse qui préserve le petit omentum et le ligament hépato-gastrique pour protéger la branche hépatique du nerf vague, dans le but d'améliorer la QdV postopératoire.