TLSA kontra TBSA kirurgisk metod för hiatusbråck med gastroesofageal refluxsjukdom

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), kännetecknad av patologisk reflux av gastriskt innehåll, drabbar 10 %–20 % av den globala befolkningen med västerländsk dominans och eskalerande incidens under de senaste decennierna. Anatomiska och funktionella abnormiteter vid esofagogastriska övergången (EGJ) såsom hiatelhernia (HH) är en av de största patofysiologiska mekanismerna. GERD ökar risken för Barrets esofagus, esofageal adenokarcinom och interstitiell lungsjukdom, medan karakteristiska symtom inklusive reflux och halsbränna avsevärt försämrar livskvaliteten (QoL). Protonpumpshämmare (PPI) används för att lindra symtom och förhindra refluxrelaterad esofageal mukosaskada, men kan orsaka långsiktiga biverkningar.

Antirefluxkirurgi (ARS) är ett väletablerat terapeutiskt alternativ för patienter med anatomiska abnormiteter, kroniska PPI-refraktära symtom eller ovilliga att ta livslång PPI-behandling. Den ger jämförbar eller potentiellt överlägsen effektivitet jämfört med PPI, särskilt vid rekonstruktion av anatomiska strukturer och hantering av EGJ-funktionsbrister. Att maximera patienternas QoL samtidigt som biverkningar minimeras är prioriterat för ARS. Trots framsteg inom kirurgiska tekniker förblir ARS invasivt och är förknippat med inneboende mekaniska komplikationer, inklusive dysfagi och potentiell vagusnervskada. En växande konsensus erkänner att leversvagusnervskada, som uppträder hos en betydande andel patienter efter ARS, potentiellt bidrar till postoperativa dysfunktioner såsom fördröjd gastrisk tömning, försämrad refluxkontroll, dyspeptiska symtom, gallsten, vilket i slutändan försämrar QoL.

Även om den traditionella bilaterala kirurgiska tillvägagångssättet (TBSA) är vitt använt, leder dess nödvändiga dissektion av lilla bukhinnan oundvikligen till skada eller avskiljning av leversvagusnervens gren. Leversvagusnervens gren utgår från den främre stammen och innerverar huvudsakligen ventrikelantrum, pylorus, proximala duodenum och gallvägar. Funktionellt medierar den ett spektrum av vitala fysiologiska processer inklusive hepatogastriska reflexer som underlättar gastrisk motilitet via osmotisk känslighet, samt glukoskänsliga reflexer som inhiberar gastrisk motilitet och fördröjer gastrisk tömning. Dessutom är leversvagusnervens gren involverad i matintag och metabolisk homeostas, och den utövar parasympatisk kontroll över gallblåsans och Oddi-sfinkterns samordnade kontraktion. Emellertid förblir den funktionella bevarandet av leversvagusnervens gren under ARS dåligt förstådd, med begränsad klinisk evidens och frånvaro av robusta riktlinjer.

Baserat på våra preliminära fynd initierade vi en långsiktig utvärdering av det totala vänstersidiga tillvägagångssättet (TLSA), en nervbevarande strategi som bevarar lilla bukhinnan och hepatogastriska ligamentet för att skydda leversvagusnervens gren, med målet att förbättra postoperativ QoL.