Chirurgický přístup TLSA versus TBSA pro hiátovou hernii s gastroezofageální refluxní chorobou

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD), charakterizovaná patologickým refluxem žaludečního obsahu, postihuje 10–20 % světové populace s převahou v západních zemích a rostoucím výskytem v posledních desetiletích. Anatomické a funkční abnormality ezofagogastrického spojení (EGJ), jako je hiátová hernie (HH), jsou jedním z hlavních patofyziologických mechanismů. GERD zvyšuje rizika Barrettova jícnu, adenokarcinomu jícnu a intersticiální plicní fibrózy, zatímco charakteristické příznaky včetně refluxu a pálení žáhy výrazně zhoršují kvalitu života (QoL). Inhibitory protonové pumpy (PPI) se používají ke zmírnění příznaků a prevenci refluxem způsobeného poškození sliznice jícnu, ale mohou způsobovat dlouhodobé nežádoucí účinky.

Antirefluxní chirurgie (ARS) je dobře zavedenou terapeutickou možností pro pacienty s anatomickými abnormalitami, chronickými příznaky refrakterními na PPI nebo pro ty, kteří nechtějí užívat celoživotní PPI. Poskytuje srovnatelnou nebo potenciálně lepší účinnost než PPI, zejména při rekonstrukci anatomických struktur a řešení funkčních nedostatků EGJ. Maximalizace kvality života pacientů při minimalizaci vedlejších účinků je prioritou ARS. Navzdory pokrokům v chirurgických technikách zůstává ARS invazivní a je spojena s inherentními mechanickými komplikacemi, včetně dysfagie a potenciálního poškození vagu. Rostoucí konsenzus uznává, že poškození jaterní větve vagu, které se vyskytuje u významného podílu pacientů po ARS, potenciálně přispívá k pooperačním dysfunkcím, jako je opožděné vyprazdňování žaludku, narušená kontrola refluxu, dyspeptické příznaky, cholelitiáza, což nakonec snižuje kvalitu života.

Ačkoli je tradiční bilaterální chirurgický přístup (TBSA) široce používán, jeho nezbytná disekce malého omenta nevyhnutelně poškozuje nebo přerušuje jaterní větev vagu. Jaterní větev vagu vychází z předního kmene a převážně inervuje žaludeční antrum, pylorus, proximální duodenum a žlučové cesty. Funkčně zprostředkovává spektrum vitálních fyziologických procesů, včetně hepatogastrických reflexů, které usnadňují žaludeční motilitu prostřednictvím osmotického vnímání, stejně jako glukózo-citlivých reflexů, které inhibují žaludeční motilitu a oddalují vyprazdňování žaludku. Dále je jaterní větev zapojena do příjmu potravy a metabolické homeostázy a vykonává parasympatickou kontrolu nad koordinovanou kontrakcí žlučníku a Oddiho svěrače. Avšak funkční zachování jaterní větve vagu během ARS zůstává špatně pochopeno, s omezenými klinickými důkazy a bez robustních směrnic.

Na základě našich předběžných zjištění jsme zahájili dlouhodobé hodnocení totálního levostranného přístupu (TLSA), nervy šetřící strategie, která zachovává malé omentum a hepatogastrický vaz k ochraně jaterní větve vagu, s cílem zlepšit pooperační kvalitu života.