Хирургический доступ TLSA против TBSA при грыже пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), характеризующаяся патологическим рефлюксом желудочного содержимого, поражает 10%-20% населения мира с преобладанием в западных странах и растущей заболеваемостью в последние десятилетия. Анатомические и функциональные аномалии эзофагогастрального перехода (ЭГП), такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), являются одним из основных патофизиологических механизмов. ГЭРБ повышает риски развития пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода и интерстициального легочного фиброза, в то время как характерные симптомы, включая рефлюкс и изжогу, существенно ухудшают качество жизни (КЖ). Ингибиторы протонной помпы (ИПП) используются для облегчения симптомов и предотвращения повреждения слизистой оболочки пищевода, связанного с рефлюксом, но могут вызывать долгосрочные побочные эффекты.

Антирефлюксная хирургия (АРХ) является хорошо зарекомендовавшим себя терапевтическим вариантом для пациентов с анатомическими аномалиями, хроническими симптомами, рефрактерными к ИПП, или не желающих принимать ИПП пожизненно. Она обеспечивает сопоставимую или потенциально превосходящую эффективность по сравнению с ИПП, особенно в восстановлении анатомических структур и устранении функциональных недостатков ЭГП. Максимизация КЖ пациентов при минимизации побочных эффектов является приоритетом для АРХ. Несмотря на достижения в хирургических техниках, АРХ остается инвазивной и связана с присущими механическими осложнениями, включая дисфагию и потенциальное повреждение блуждающего нерва. Растущий консенсус признает, что повреждение печеночной ветви блуждающего нерва, возникающее у значительной части пациентов после АРХ, потенциально способствует послеоперационным дисфункциям, таким как замедленное опорожнение желудка, нарушение контроля рефлюкса, диспептические симптомы, холелитиаз, что в конечном итоге снижает КЖ.

Хотя традиционный двусторонний хирургический подход (ТДХП) широко используется, его обязательное рассечение малого сальника неизбежно повреждает или пересекает печеночную ветвь блуждающего нерва. Печеночная ветвь блуждающего нерва отходит от переднего ствола и преимущественно иннервирует антральный отдел желудка, пилорус, проксимальную часть двенадцатиперстной кишки и желчевыводящие пути. Функционально она опосредует спектр жизненно важных физиологических процессов, включая гепато-гастральные рефлексы, которые облегчают моторику желудка через осмотическое восприятие, а также глюкозочувствительные рефлексы, которые ингибируют моторику желудка и замедляют его опорожнение. Кроме того, печеночная ветвь участвует в приеме пищи и метаболическом гомеостазе, а также осуществляет парасимпатический контроль над скоординированным сокращением желчного пузыря и сфинктера Одди. Однако функциональное сохранение печеночной ветви блуждающего нерва во время АРХ остается плохо изученным, с ограниченными клиническими данными и отсутствием надежных руководств.

На основе наших предварительных данных мы начали долгосрочную оценку тотального левостороннего подхода (ТЛП) — стратегии сохранения нерва, которая сохраняет малый сальник и печеночно-желудочную связку для защиты печеночной ветви блуждающего нерва, с целью улучшения послеоперационного КЖ.