Porównanie podejścia chirurgicznego TLSA z TBSA w przypadku przepukliny rozworu przełykowego z chorobą refluksową przełyku

Choroba refluksowa przełyku (GERD), charakteryzująca się patologicznym refluksem treści żołądkowej, dotyka 10%-20% światowej populacji z przewagą w krajach zachodnich i rosnącą częstością występowania w ostatnich dziesięcioleciach. Anatomiczne i funkcjonalne nieprawidłowości połączenia przełykowo-żołądkowego (EGJ), takie jak przepuklina rozworu przełykowego (HH), są jednym z głównych mechanizmów patofizjologicznych. GERD zwiększa ryzyko wystąpienia przełyku Barretta, gruczolakoraka przełyku i śródmiąższowego włóknienia płuc, podczas gdy charakterystyczne objawy, w tym refluks i zgaga, znacznie pogarszają jakość życia (QoL). Inhibitory pompy protonowej (PPI) są stosowane w celu łagodzenia objawów i zapobiegania uszkodzeniu błony śluzowej przełyku związanemu z refluksem, ale mogą powodować długoterminowe skutki uboczne.

Chirurgia antyrefluksowa (ARS) jest dobrze ugruntowaną opcją terapeutyczną dla pacjentów z nieprawidłowościami anatomicznymi, przewlekłymi objawami opornymi na PPI lub niechętnymi do przyjmowania PPI przez całe życie. Zapewnia porównywalną lub potencjalnie lepszą skuteczność niż PPI, szczególnie w odtwarzaniu struktur anatomicznych i korygowaniu funkcjonalnych niedoborów EGJ. Maksymalizacja jakości życia pacjentów przy minimalizacji skutków ubocznych jest priorytetem dla ARS. Pomimo postępów w technikach chirurgicznych, ARS pozostaje inwazyjna i wiąże się z inherentnymi powikłaniami mechanicznymi, w tym dysfagią i potencjalnym uszkodzeniem nerwu błędnego. Rosnący konsensus uznaje, że uszkodzenie wątrobowego nerwu błędnego, występujące u znacznej części pacjentów po ARS, potencjalnie przyczynia się do pooperacyjnych dysfunkcji, takich jak opóźnione opróżnianie żołądka, upośledzona kontrola refluksu, objawy dyspeptyczne, kamica żółciowa, ostatecznie obniżając jakość życia.

Chociaż tradycyjne obustronne podejście chirurgiczne (TBSA) jest szeroko stosowane, jego wymagana dyssekcja sieci mniejszej nieuchronnie uszkadza lub przecina gałąź wątrobową nerwu błędnego. Gałąź wątrobowa nerwu błędnego odchodzi od pnia przedniego i unerwia głównie część odźwiernikową żołądka, odźwiernik, bliższą część dwunastnicy i drogi żółciowe. Funkcjonalnie pośredniczy w szeregu kluczowych procesów fizjologicznych, w tym w odruchach wątrobowo-żołądkowych, które ułatwiają motorykę żołądka poprzez wykrywanie osmotyczne, a także w odruchach wrażliwych na glukozę, które hamują motorykę żołądka i opóźniają opróżnianie żołądka. Ponadto gałąź wątrobowa jest zaangażowana w przyjmowanie pokarmu i homeostazę metaboliczną oraz wywiera przywspółczulną kontrolę nad skoordynowanym skurczem pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego. Jednak funkcjonalne zachowanie gałęzi wątrobowej nerwu błędnego podczas ARS pozostaje słabo poznane, z ograniczonymi dowodami klinicznymi i brakiem solidnych wytycznych.

W oparciu o nasze wstępne ustalenia, rozpoczęliśmy długoterminową ocenę całkowitego podejścia lewostronnego (TLSA), strategii oszczędzającej nerwy, która zachowuje sieć mniejszą i więzadło wątrobowo-żołądkowe w celu ochrony gałęzi wątrobowej nerwu błędnego, z celem poprawy pooperacyjnej jakości życia.