Approccio Chirurgico TLSA Versus TBSA per Ernia Iatale con Malattia da Reflusso Gastroesofageo

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), caratterizzata dal reflusso patologico dei contenuti gastrici, colpisce il 10%-20% della popolazione globale con predominanza occidentale e incidenza crescente negli ultimi decenni. Le anomalie anatomiche e funzionali della giunzione esofagogastrica (EGJ) come l'ernia iatale (HH) sono uno dei principali meccanismi fisiopatologici. La GERD aumenta i rischi di esofago di Barrett, adenocarcinoma esofageo e fibrosi polmonare interstiziale, mentre i sintomi caratteristici tra cui reflusso e bruciore di stomaco compromettono sostanzialmente la qualità della vita (QoL). Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono utilizzati per alleviare i sintomi e prevenire il danno mucosale esofageo correlato al reflusso, ma possono causare effetti avversi a lungo termine.

La chirurgia antireflusso (ARS) è un'opzione terapeutica consolidata per pazienti con anomalie anatomiche, sintomi cronici refrattari ai PPI o che non vogliono assumere PPI a vita. Offre un'efficacia comparabile o potenzialmente superiore ai PPI, specialmente nel ricostruire le strutture anatomiche e nell'affrontare le carenze funzionali dell'EGJ. Massimizzare la QoL dei pazienti minimizzando gli effetti collaterali è una priorità per l'ARS. Nonostante i progressi nelle tecniche chirurgiche, l'ARS rimane invasiva ed è associata a complicanze meccaniche intrinseche, inclusa la disfagia e potenziali lesioni del nervo vago. Un consenso crescente riconosce che la lesione del nervo vago epatico, che si verifica in una percentuale significativa di pazienti dopo l'ARS, contribuisce potenzialmente a disfunzioni postoperatorie come lo svuotamento gastrico ritardato, il controllo del reflusso compromesso, sintomi dispeptici, colelitiasi, riducendo infine la QoL.

Sebbene l'approccio chirurgico bilaterale tradizionale (TBSA) sia ampiamente utilizzato, la sua necessaria dissezione del piccolo omento provoca invariabilmente lesioni o sezione del ramo epatico del nervo vago. Il ramo epatico del nervo vago origina dal tronco anteriore e innerva prevalentemente l'antro gastrico, il piloro, il duodeno prossimale e le vie biliari. Funzionalmente, media uno spettro di processi fisiologici vitali inclusi i riflessi epato-gastrici che facilitano la motilità gastrica tramite il rilevamento osmotico, così come i riflessi glucosio-sensibili che inibiscono la motilità gastrica e ritardano lo svuotamento gastrico. Inoltre, il ramo epatico è coinvolto nell'assunzione di cibo e nell'omeostasi metabolica, ed esercita un controllo parasimpatico sulla contrazione coordinata della cistifellea e dello sfintere di Oddi. Tuttavia, la preservazione funzionale del ramo epatico del nervo vago durante l'ARS rimane poco compresa, con evidenze cliniche limitate e linee guida robuste assenti.

Sulla base dei nostri risultati preliminari, abbiamo avviato una valutazione a lungo termine dell'approccio totalmente sinistro (TLSA), una strategia di risparmio nervoso che preserva il piccolo omento e il legamento epatogastrico per salvaguardare il ramo epatico del nervo vago, con l'obiettivo di migliorare la QoL postoperatoria.