Abordagem Cirúrgica TLSA Versus TBSA para Hérnia Hiatal com Doença do Refluxo Gastroesofágico

A doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), caracterizada pelo refluxo patológico do conteúdo gástrico, afeta 10%-20% da população global com predominância ocidental e incidência crescente nas últimas décadas. Anomalias anatómicas e funcionais da junção esofagogástrica (JEG), como a hérnia hiatal (HH), são um dos principais mecanismos fisiopatológicos. A DRGE aumenta os riscos de esófago de Barrett, adenocarcinoma esofágico e fibrose pulmonar intersticial, enquanto os sintomas característicos, incluindo refluxo e azia, prejudicam substancialmente a qualidade de vida (QdV). Os inibidores da bomba de protões (IBPs) são utilizados para aliviar os sintomas e prevenir danos na mucosa esofágica relacionados com o refluxo, mas podem causar efeitos adversos a longo prazo.

A cirurgia anti-refluxo (CAR) é uma opção terapêutica bem estabelecida para doentes com anomalias anatómicas, sintomas crónicos refratários aos IBPs ou que não desejam tomar IBPs para toda a vida. Oferece eficácia comparável ou potencialmente superior aos IBPs, especialmente na reconstrução de estruturas anatómicas e na correção de deficiências funcionais da JEG. Maximizar a QdV dos doentes, minimizando os efeitos secundários, é uma prioridade para a CAR. Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, a CAR permanece invasiva e está associada a complicações mecânicas inerentes, incluindo disfagia e potencial lesão do nervo vago. Um consenso crescente reconhece que a lesão do nervo vago hepático, que ocorre numa proporção significativa de doentes após a CAR, pode contribuir para disfunções pós-operatórias, como esvaziamento gástrico retardado, controlo do refluxo comprometido, sintomas dispépticos, colelitíase, diminuindo, em última análise, a QdV.

Embora a abordagem cirúrgica bilateral tradicional (ACBT) seja amplamente utilizada, a sua dissecção obrigatória do pequeno omento lesiona ou seciona invariavelmente o ramo hepático do nervo vago. O ramo hepático do nervo vago origina-se do tronco anterior e inerva predominantemente o antro gástrico, o piloro, o duodeno proximal e o trato biliar. Funcionalmente, medeia um espectro de processos fisiológicos vitais, incluindo reflexos hepato-gástricos que facilitam a motilidade gástrica através da deteção osmótica, bem como reflexos sensíveis à glucose que inibem a motilidade gástrica e retardam o esvaziamento gástrico. Além disso, o ramo hepático está envolvido na ingestão alimentar e na homeostase metabólica, e exerce controlo parassimpático sobre a contração coordenada da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi. No entanto, a preservação funcional do ramo hepático do nervo vago durante a CAR permanece pouco compreendida, com evidência clínica limitada e ausência de diretrizes robustas.

Com base nas nossas descobertas preliminares, iniciámos uma avaliação a longo prazo da abordagem totalmente do lado esquerdo (ATLE), uma estratégia poupadora de nervos que preserva o pequeno omento e o ligamento hepatogástrico para salvaguardar o ramo hepático do nervo vago, com o objetivo de melhorar a QdV pós-operatória.